El Fondo Nacional de Recursos (FNR), que financia la cobertura de procedimientos y medicamentos de alto precio, cumplió 40 años y lo celebró este martes con una actividad en la que autoridades y expertos en la temática analizaron el desafío que representa responder a la demanda creciente por nuevas tecnologías, altamente costosas, y la sostenibilidad económica del sistema de salud.
“Uruguay es de los pocos países que proporcionan a toda su población prestaciones de alto costo; en otros países para hacerse una diálisis o para recibir un trasplante o un medicamento de alto costo las personas tienen que hipotecar su casa, tienen que vender propiedades, tienen que endeudarse, mientras que acá, entre las prestaciones que da el FNR, eso no es así porque es una cobertura universal y solidaria”, afirmó el ministro de Salud Pública, Daniel Salinas. Dijo esto luego de repasar brevemente los 40 años de la institución y el gran déficit económico que atravesó el FNR a fines de la década de 1990, que casi lo lleva a la quiebra a comienzos de este siglo. El FNR comenzó a financiar los medicamentos de alto precio en 2006 y desde entonces su gasto no ha parado de crecer.
Salinas dijo que el Ministerio de Salud Pública (MSP) continuará la senda que inició la administración de Jorge Basso, que estableció un diálogo con asociaciones de pacientes, de sociedades científicas, de las cátedras de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República y del FNR para definir las prioridades en la incorporación de procedimientos y medicamentos a la canasta de prestaciones.
El ministro señaló que se recurrirá a los aportes de todos esos actores y que “está evaluando la incorporación para el año próximo de nuevas prestaciones y de mejoras en el acceso a las prestaciones que se financian”. Reafirmó asimismo que “el compromiso del FNR es velar por la sostenibilidad financiera y económica, y por una mayor accesibilidad a más uruguayos por más técnicas y tratamientos de alta complejidad”.
Medicamentos de alto precio en Uruguay
La discusión por la cobertura de los medicamentos de alto precio fue un tema de la campaña electoral y durante la administración pasada el diputado nacionalista Martín Lema fue quien más presionó por la ampliación de los tratamientos del FNR. José Luis Satdjian, subsecretario de Salud Pública, era en aquel momento suplente de Lema en el Parlamento y ahora, desde el MSP, tomó esa línea de trabajo.
En la actividad, Satdjian deslizó una crítica a las autoridades: “lo que no vamos a hacer en esta administración es incluir medicamentos el último día de nuestro gobierno sin ningún tipo de proyección ni de estudio” y dijo que si este no hubiera sido un año de pandemia –en el que disminuyeron las solicitudes- “el FNR hubiera estado seriamente comprometido”. Luego, la diputada frenteamplista Cristina Lustemberg, defendió la gestión de Basso -de quien fue subsecretaria entre 2015 y 2017- y dijo que “si algunos medicamentos se incorporaron en esa fecha fue producto de inmensas negociaciones que tuvieron los técnicos y jamás fue un tema de oportunismo”.
Satdjian resaltó que en junio el MSP avanzó “sobre justicia y equidad” al decidir no incrementar los copagos en el segundo y en el tercer intento de los tratamientos de alta complejidad de fertilización humana asistida, prestación que se incorporó al FNR en 2015 e incluyó, por primera vez, los copagos, es decir, que toma en cuenta el patrimonio de las personas beneficiarias para estipular si la cobertura la da gratis o si le solicita que pague un porcentaje del tratamiento, que llega a ser de hasta 85%.
El subsecretario anunció que el MSP está considerando extender el régimen de copagos para la cobertura de otros tratamientos. Anunció que se basa en el artículo 44 de la Constitución de la República “que estipula que el Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y de asistencia tan sólo a los indigentes o carentes de recursos suficientes”.
“La idea que vamos a plantear es que aquellas personas que posean patrimonio suficiente para financiar en parte los tratamientos o medicamentos lo puedan hacer, porque es una manera de que legítimamente se pueda tener más recursos para financiar más tratamientos. Hoy en día creemos que hay personas que tienen que someterse al tratamiento que por su patrimonio, por sus ingresos, pueden dar una mano”, sostuvo. Dijo que eso se podrá determinar mediante un estudio de la capacidad de aporte de las personas, como se hace con los tratamientos de reproducción humana asistida.
Aclaró que esto podrá hacerse para los tratamientos que no sean de urgencia, “porque obviamente cuando uno necesita una intervención de urgencia los tiempos apremian”. Al igual que Salinas, Satdjian dijo que hay que aggiornar el catálogo de prestaciones, lo que implica que las instituciones del Sistema Nacional Integrado de Salud asuman el costo de algunas de las que hoy financia el FNR; mencionó el desafío “de hacerlo y de pensar la forma de que suceda sin desbalancear el sistema mutual, conservando los equilibrios, y volver a tener al FNR financiando tratamientos de vanguardia mundial”.
La directora general del FNR, María Ana Porcelli, detalló que el FNR financia más de 27 procedimientos y cubre más de 40 patologías con más de 56 medicamentos de alto precio. Además de esa cobertura, mencionó que el FNR cumple un rol auditor de las prestaciones y sus resultados, desarrolla programas de prevención y de educación continua.
Resaltó la misión del FNR “de contribuir a la mejora de la calidad y sostenibilidad económico-financiera del sistema de salud en nuestro país. Necesitamos un sistema de salud fuerte e integrado para responder eficazmente a nuevos desafíos de una población que crece en expectativa de vida, el FNR puede contribuir a la retroalimentación entre los institutos de medicina altamente especializada y los prestadores de salud evitando de esa forma que el paciente reciba una asistencia fragmentada”.
Adelantó que es clave la investigación y publicación de resultados en salud para financiar tratamientos, pero también para “desfinanciar o evaluar los resultados de las nuevas incorporaciones”. Dijo que el FNR trabajará con las instituciones de salud y con los laboratorios “para dar acceso a medicamentos que curan o mejoran sustancialmente la calidad de vida; creemos imprescindible acercar información a la población sobre aquellas tecnologías que no aportan a la mejora de la salud, porque esto sólo se traduce en aumento de costos para el sistema sin beneficios o escasos beneficios para los pacientes”, deslizó, ante un gasto creciente por reclamos judiciales para financiar medicamentos de alto precio.
Diferencias en la judicialización y los copagos
La actividad contó con varios comentaristas y entre ellos hubo tres legisladores: Lema, Lustemberg y Silvana Pérez Bonavita, diputada de Cabildo Abierto. Los tres saludaron el trabajo logrado por el FNR y reconocieron el desafío de la tensión entre la cobertura y la sostenibilidad económica, pero mostraron diferencias entre ellos.
Pérez se manifestó en contra de la judicialización: “Cuando el derecho a la salud termina siendo judicializado introduce una discusión compleja en cuanto a la satisfacción de la dimensión individual del derecho a la salud y su dimensión colectiva”, dijo. Expresó que “todos los actores debemos participar para minimizar la necesidad de juicios de amparo”, y con ello se refirió al profesional que prescribe, a la industria y al Estado. Dijo que “el análisis de incorporaciones y desincorporaciones” de tratamientos que cubre el FNR “tiene que ser continuo”.
Lustemberg halagó la estructura de financiamiento y “la gran cristalinidad” del FNR, y señaló que el hecho de que “92% del financiamiento provenga del Fonasa [Fondo Nacional de Salud] y de Rentas Generales como una transferencia continua de recursos” asegura la sostenibilidad económica del FNR y permite la cobertura de tratamientos. Recordó que fue el ex presidente Tabaré Vázquez quien resolvió incluir la cobertura de medicamentos –hasta entonces el FNR sólo financiaba procedimientos de alto costo– y recordó que hasta ese momento “los nuevos medicamentos biológicos para tratar el cáncer y la esclerosis múltiple eran adquiridos por algunas mutualistas para algunos pacientes y eso generaba una inequidad muy importante en el acceso”. “Por eso también me preocupa mucho que hablemos de los copagos de algunas instancias que hoy podrían ser el inicio de una desigualdad y quizás no es el inicio del avance y del futuro hacia donde debería ir el fondo”, planteó Lustemberg, cuestionando el anuncio de Satdjian.
Lema, en cambio, pidió no tenerle miedo a los copagos. “Yo no creo que el copago sea injusto, al revés, creo que es lo más justo”, dijo, porque tal vez haya una persona sin recursos que no puede pagar la medicación, y en ese caso está bien que se le dé gratuitamente, pero opinó que no es justo que alguien que tenga mayor poder adquisitivo reciba “en forma gratuita la misma prestación”. “No le podemos tener miedo al copago, porque si no lo destrabamos de alguna forma no entra tecnología, porque le sacan al ingreso de nuevos tratamientos”, expresó. Agregó que “hay que ver si no habría que tener un listado paralelo, complementario al Formulario Terapéutico de Medicamentos, para que se haga un listado de tratamientos y que a través del copago, teniendo en cuenta la situación económica del paciente, se pueda acceder a esos tratamientos”. Pidió hacer una revisión integral de todas las prestaciones que da el FNR y trabajar en que los prestadores del SNIS incorporen gradualmente algunos de los tratamientos que ya no son de vanguardia. Por último, opinó que “no tiene ningún sentido seguir hablando de judicialización”, porque quienes lo requieran continuarán recurriendo a la vía judicial.
Adolfo Rubinstein, ex ministro de Salud de Argentina y actual director del Centro de Implementación e Innovación en Políticas de Salud del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, fue uno de los comentaristas invitados a la actividad. Antes de que hablara Lema también había hablado sobre la judicialización, pero en dirección opuesta a la del legislador. Rubinstein comentó que “la innovación tecnológica aumenta inicialmente las disparidades sanitarias” como son las barreras de acceso de las poblaciones a los tratamientos. Dijo que “cuando hay falta de un marco normativo y regulatorio, lo que ocurre es que quien más debiera beneficiarse no necesariamente es quien obtiene los beneficios de una nueva tecnología, porque muchas veces es como una especie de carrera y el primero que llega es el primero que es servido”, y agregó que muchas veces quien obtiene ese beneficio es “quien tiene mayor influencia o mayor predicamento sobre los sistemas de salud, sobre los jueces, y esta debilidad hace que muchas veces esas decisiones se judicialicen, sean tomadas a través de amparos judiciales. Esto claramente redunda en una menor justicia distributiva, ya que concentra desproporcionadamente los recursos en los pocos pacientes que acceden primero y no, tal vez, en quienes más lo necesitan”.