Casi dos décadas del Fonasa: ¿se financia de forma sostenible y justa?

En 2025 el gasto del Fondo Nacional de Salud (Fonasa) representó el 13,2% del gasto público corriente total; el equivalente al 17,7% de todo lo que recaudó la Dirección General Impositiva. Con ese peso, cualquier cambio en su forma de financiamiento constituye mucho más que un asunto estrictamente sanitario, dado que puede modificar la estructura tributaria de Uruguay.

Las bases de ese financiamiento fueron establecidas en 2007, hace casi 20 años. Desde entonces, el mundo cambió. Hoy se produce y se consume de otra manera, y estos cambios repercuten en el mercado de trabajo, en la distribución del ingreso y también de la riqueza. Por eso conviene preguntarse si los fundamentos que dieron lugar al diseño original siguen vigentes, en particular el estrecho vínculo que hoy tiene el financiamiento con el empleo.

Para responder esta interrogante, decidimos analizar la estructura actual bajo dos criterios: su resiliencia y su equidad. El primero refiere a la capacidad de sostenerse frente a los cambios en el mundo del trabajo; el segundo, a cuán justa es la forma en que reparte el esfuerzo entre quienes aportan.

Primera pregunta: ¿resiste el esquema actual los cambios en el trabajo?

El financiamiento del Fonasa depende en gran medida del mercado laboral y eso actualmente representa una amenaza. A este respecto, hay dos tendencias que se mueven en sentido contrario. Por un lado, la masa salarial (que es el total de lo que se paga en salarios) muestra estancamiento o disminución como proporción del PIB, que representa el tamaño de la economía.¹ Por otro lado, el gasto en salud pesa cada vez más sobre ese mismo PIB.²

Por lo tanto, si nada se modifica, es decir, si se proyectan ambas tendencias de manera pasiva, la brecha tensiona la suficiencia del esquema. En otras palabras, la base que financia el sistema crece menos de lo que se necesita. De ahí surge la pregunta de fondo: ¿no hace falta tomar medidas para dotarlo de resiliencia?

Segunda pregunta: ¿es equitativo?

La reforma de 2007 mejoró la equidad del financiamiento, dado que antes los hogares de menores ingresos pagaban de su bolsillo la cobertura de salud mutual de los integrantes que no eran trabajadores privados amparados por la hasta entonces llamada Disse (Dirección de la Seguridad Social en Enfermedad), el antiguo seguro de enfermedad.

Con el Fonasa, estos hogares pasaron a tener cubiertos a los menores y a los cónyuges, a cambio de un aumento de su tasa de aporte personal. Como lo que empezaron a aportar era menos que lo que antes desembolsaban en cuotas individuales o colectivas, su ingreso disponible aumentó. Sin embargo, el análisis muestra que todavía hay margen para que el financiamiento sea más equitativo.

Dos formas de repartir la carga: lo que recibo o lo que puedo pagar

Cuando se discute cómo debe distribuirse la carga tributaria en una sociedad suelen manejarse dos principios, y ambos están presentes en el caso del Fonasa.

El primero es el del beneficio recibido: cada contribuyente debe aportar en función de los servicios públicos que recibe. Es, de algún modo, la lógica del mercado, donde cada uno paga lo que consume. Como se verá, la devolución de aportes que rige desde 2012 responde a esta lógica. El segundo es el de la capacidad de pago: el aporte debe depender de cuánto puede pagar cada persona. Parece simple, pero encierra dos complejidades.

La primera consiste en definir cómo debe crecer el aporte con la capacidad: lo habitual es que lo haga al menos en la misma proporción y, muchas veces, más que proporcionalmente. Eso lleva a la progresividad, una de las cualidades que consideramos deseables de un sistema tributario, que se da cuando la tasa efectiva del tributo aumenta a medida que sube el ingreso. La situación contraria, es decir, que la tasa efectiva baje cuando el ingreso sube, se conoce como regresividad.

La segunda complejidad, por otra parte, es definir qué mide la capacidad de pago: puede ser el consumo, el ingreso, la riqueza o el patrimonio neto, y tanto el consumo como el ingreso pueden considerarse en su valor corriente o en su valor permanente. A este punto, y antes de continuar con el análisis, conviene precisar dos de estos conceptos.

La tasa nominal y la tasa efectiva

El aporte personal de un trabajador al Fonasa se fija como un porcentaje de su ingreso, y ese porcentaje representa la tasa de aporte. La tasa nominal es la que establece la norma: si es del 8% y el ingreso es de 100.000 pesos, se aportan 8.000 pesos. La tasa efectiva, por otra parte, es el porcentaje del ingreso que la persona termina pagando realmente, una vez considerados los ajustes que puedan corresponderle (como una devolución de lo aportado o la posibilidad de deducir el aporte del IRPF). Un ejemplo ilustrativo para fortalecer la idea: si de esos 8.000 pesos se le devuelven 1.000 pesos, la persona habrá aportado efectivamente 7.000 pesos. Por lo tanto, su tasa efectiva será de 7%, pese a que la tasa nominal continúe siendo de 8%.

El valor corriente y el valor permanente

La distinción entre ambos valores es importante. El ingreso corriente es el que una persona percibe en un período concreto, por ejemplo, un mes o un año. El ingreso permanente, por otro lado, es una estimación de su nivel de ingreso normal a lo largo de la vida, sin los altibajos de cada momento. Un estudiante universitario que hoy gana muy poco tiene un ingreso corriente bajo, pero su ingreso permanente puede ser alto si se espera que llegue a ser un profesional bien remunerado en el futuro. Lo mismo ocurre con la persona que atraviesa un mal año en un negocio que habitualmente funciona bien. Con el consumo pasa algo análogo: no es lo mismo lo que se gasta en un mes puntual que lo que se gasta de forma habitual. En este análisis, como en la mayoría de los estudios que abordan cómo se distribuye la carga de los impuestos, se utiliza el ingreso corriente.

Cómo aporta hoy un trabajador

Las tasas de aporte personal vigentes se aplican, en general, a los trabajadores formales en relación de dependencia, profesionales universitarios, titulares de empresas unipersonales y a los pasivos de los distintos institutos de seguridad social que perciben jubilaciones o pensiones. El análisis que sigue se concentra en los trabajadores, sin desconocer que el mismo esquema alcanza también a estos otros aportantes.

Aclarado este alcance, las tasas se componen de un aporte básico del 3% (el mismo que pagaban los trabajadores privados antes de la reforma de 2007) y de un aporte adicional que varía según el ingreso y la situación familiar. El gráfico presenta los resultados, ordenadas por ambos criterios:

Situación familiar	Ingreso hasta 2,5 BPC	Ingreso mayor a 2,5 BPC
Sin cónyuge, sin hijos	3,0%	4,5%
Sin cónyuge, con hijos	3,0%	6,0%
Con cónyuge, sin hijos	5,0%	6,5%
Con cónyuge, con hijos	5,0%	8,0%

La base de prestaciones y contribuciones (BPC) vale hoy 6.864 pesos, de modo que 2,5 BPC equivalen a unos 17.160 pesos mensuales. A partir de ese 3% básico, la tasa aumenta por dos razones que se detallan a continuación.

Ingresos superiores al umbral

La primera razón es por contar con un ingreso superior a 2,5 BPC. Este incremento responde al principio de capacidad de pago. Según la cobertura que genere el aportante, la tasa aumenta 30%, 50%, 60% o 100%, lo que aporta cierta progresividad al sistema. Sin embargo, esa progresividad no alcanza a todos los niveles de ingreso. En efecto, todos los contribuyentes que se ubican por encima de ese umbral de 2,5 BPC, con la misma estructura de derechos generados, pagan igual tasa. Una persona que no genera derechos a ningún familiar aporta 3% si gana menos de 2,5 BPC y 4,5% si gana más, y esa tasa es la misma si gana 3 BPC que si gana 100, algo que no está alineado con el criterio de la capacidad de pago.

Hay, además, un efecto que juega a favor de los ingresos más altos. A este respecto, quienes pagan el impuesto a la renta de las personas físicas (IRPF) incluyen el aporte al Fonasa entre las deducciones. Como solo tributan IRPF los contribuyentes de mayores ingresos (el mínimo no imponible mensual para rentas del trabajo es hoy de 48.048 pesos), este beneficio los alcanza exclusivamente a ellos.

Extensión de derechos hacia otros miembros de la familia

La segunda razón tiene que ver con la generación de derechos para otros integrantes de la familia. Cuando el trabajador cubre a hijos, cónyuge o concubino, recibe más beneficios y su tasa aumenta. Esto se inscribe en el principio del beneficio recibido, pero no en forma pura: generar derecho a un hijo o a varios implica el mismo incremento de tasa, lo que se aleja de la estricta lógica de pagar por el valor de lo recibido. En concreto, cubrir a hijos menores suma 1,5 puntos si el ingreso supera 2,5 BPC y nada si es menor, mientras que cubrir a un cónyuge o concubino suma 2 puntos, sin importar el ingreso. La aplicación estricta del beneficio recibido sí aparece en la devolución de aportes.

Lo que se paga y lo que realmente se paga: la devolución de excedentes

Las tasas del cuadro son nominales y no necesariamente coinciden con las tasas efectivas, es decir, con lo que cada contribuyente termina aportando en proporción a su ingreso. Como se señaló, las nominales corresponden a quien no recibe devolución de excedentes (el reintegro de lo aportado por encima del costo de las coberturas que genera, que se detalla más abajo) y no paga IRPF por rentas del trabajo. Cuando sí los hay, la tasa efectiva cambia por dos vías:

• Los aportes al Fonasa se deducen en la liquidación del IRPF. Al total de las deducciones permitidas se le aplica una tasa del 8% si el ingreso anual supera las 180 BPC, o del 14% si es menor. Esto reduce la tasa efectiva de aporte.
• Lo que se recibe como devolución está gravado con el IRPF, por lo que al calcular el monto a devolver se retiene un 8%. Esto, por el contrario, incrementa la tasa efectiva.

La devolución funciona así: si un contribuyente aporta más de lo que cuesta la cobertura de salud que genera (la suya, la de sus hijos menores de 18 años y la de su cónyuge), se le devuelve la diferencia. El costo se calcula con un valor que fija la normativa, que es el costo promedio equivalente (CPE). Sin considerar el IRPF, lo que el contribuyente paga finalmente al Fonasa es entonces igual al valor de las coberturas que genera: aporta exactamente lo que recibe.

Si bien puede parecer justo, tiene un efecto regresivo. En ese sentido, si se comparan dos contribuyentes que reciben el mismo beneficio, ambos terminan aportando el mismo monto, pero ese monto pesa menos sobre el ingreso de quien gana más. La tasa efectiva, que es el cociente entre lo aportado y el ingreso, resulta entonces menor para el que cuenta con mayor ingreso.

Un caso concreto para fijar ideas

Para aterrizar lo anterior, consideremos a un trabajador formal con un ingreso mensual promedio de 285.000 pesos (sin contar el aguinaldo), que extiende su cobertura a dos hijos menores y a su cónyuge. Según el cuadro, le corresponde una tasa nominal del 8%.

• Su ingreso anual es de 3.705.000 pesos (285.000 pesos por 13) y su aporte anual al Fonasa, de 296.400 pesos.
• Genera cuatro coberturas: la suya, la de su cónyuge y las de sus dos hijos. En el cálculo se asume que ambos hijos se le atribuyen a él; si uno fuera de otra pareja, la atribución podría repartirse, por ejemplo, al 50% con la otra persona.
• El CPE de 2025 fue de 4.737 pesos de enero a junio y de 4.828 pesos de julio a diciembre, lo que arroja un promedio anual de 4.782,5 pesos. El valor anual de las cuatro coberturas, calculado como cantidad de coberturas por CPE por 1,25 por 12 meses, asciende a 286.950 pesos.
• El excedente es la diferencia entre lo aportado y ese valor, es decir 296.400 menos 286.950: 9.450 pesos.
• Al excedente se le retiene el 8% por IRPF, de modo que el trabajador recibe efectivamente 8.694 pesos.

Si no hubiera devolución ni IRPF, la tasa efectiva coincidiría con la nominal, es decir, sería del 8%. Sin embargo, con la devolución el trabajador aporta en términos netos 287.706 pesos (296.400 menos 8.694). Esto equivale, por lo tanto, al 7,8% de su ingreso. Esa cifra puede obtenerse también sumando el valor de las coberturas (286.950 pesos) y la retención de IRPF (756 pesos). Cabe aclarar que este es el cálculo que hace el Banco de Previsión Social para definir el monto a transferir, y no incorpora las deducciones por aportes al Fonasa en la liquidación del IRPF ni el IRPF que podría pagarse por el ingreso de la devolución una vez descontada la retención.

La diferencia entre 8% y 7,8% parece menor, pero cambia con el ingreso. Si el mismo trabajador, con las mismas características, ganara un 50% más (unos 427.500 pesos mensuales), su tasa efectiva bajaría de 7,8% a 5,4%. En efecto, quien más gana aporta proporcionalmente menos.

Este ejemplo, que es representativo de una parte significativa de los contribuyentes del Fonasa, muestra el carácter regresivo que la devolución de excedentes le introduce al esquema actual de financiamiento.

En suma

A casi 20 años de la creación del Fonasa, esta nota buscó caracterizar el diseño de su financiamiento desde dos ópticas complementarias, la suficiencia y la equidad.

En cuanto a la primera, los cambios en el mercado de trabajo y la evolución de la distribución funcional del ingreso (cuánto de la riqueza generada por el país va a salarios y cuánto a otras remuneraciones) amenazan la suficiencia del sistema. Esto invita a buscar mecanismos que fortalezcan la resiliencia del financiamiento ante estas transformaciones.

En cuanto a la equidad, el análisis concluye que existe la oportunidad, a través del sistema tributario del país, de introducir cambios que hagan más equitativo el financiamiento del Fonasa. Por ejemplo, empezando por la progresividad que hoy se pierde por encima de las 2,5 BPC y por el efecto regresivo asociado a la devolución de excedentes.

En la próxima entrega de este ciclo propondremos escenarios alternativos al actual, en línea con las posibilidades de mejora que fundamenta este análisis, tanto para dotar al financiamiento de mayor resiliencia como para hacerlo más equitativo.