La Comisión de Presupuesto integrada con Hacienda de la Cámara de Diputados recibió, el miércoles, al ministro Daniel Salinas y a una delegación del Ministerio de Salud Pública (MSP) en el marco de la discusión del proyecto de ley de presupuesto quinquenal. Durante la comparecencia, las autoridades del MSP realizaron una presentación general del Presupuesto y los lineamientos principales de la cartera para el próximo período: la creación de la Dirección General de Fiscalización (Digefi), una Agencia de Evaluación, Regulación y Vigilancia de Tecnologías Sanitarias, y modificaciones a la Junta Nacional de Salud (Junasa).
Salinas fue el encargado de presentar los objetivos generales del ministerio que lidera. Entre las metas establecidas para este período de gobierno, el equipo de Salud estableció en primer lugar “garantizar la accesibilidad a la atención integral en salud de los residentes del país”; en segundo término, “universalizar el Seguro Nacional de Salud” bajo los criterios de “equidad social, eficacia sanitaria y eficiencia económica”; el tercer objetivo propuesto es “desarrollar un modelo de mejora de la calidad de los servicios de salud”; en cuarto lugar, implementar “una política de tecnología médica acorde al modelo que se impulsa” y, por último, contemplar “la participación activa e informada de usuarios y trabajadores en el Sistema Nacional de Salud”.
En cuanto al área de Rectoría en Salud, el ministro señaló que los objetivos del MSP apuntan principalmente a “definir las políticas y lineamientos del Sistema Nacional de Salud” y “generar las estrategias en materia de prevención y promoción de salud orientadas a estimular los estilos de vida saludables, con énfasis en la salud cerebral y mental, salud rural y embarazadas, niños, adolescentes y personas mayores”. En esa línea, se planteó implementar la Ley de Salud Mental, “elaborar el plan de vigilancia de enfermedades y lesiones profesionales”, “ampliar el carné de salud” con la incorporación de exámenes de diagnóstico de VIH y de hepatitis C –que, según manifestó el jerarca, “tienen un subdiagnóstico”–.
Dirección General de Fiscalización
Luego, integrantes de la delegación procedieron a explicar uno por uno los tres puntos que el equipo de Salud consideró como las modificaciones presupuestales más “significativas”. Uno de ellos es la creación de la Digefi. Si bien Salinas explicó a los integrantes de la comisión que ya existía una unidad dentro del ministerio con este objetivo, se fue “desmereciendo” por diferentes razones. Así, las actuales autoridades optaron por crear una nueva dirección con “mayores potestades” y “jerarquía”.
El doctor Víctor Píriz fue el encargado de explicar este punto. Según consta en la versión taquigráfica, el punto de partida para crear esta nueva unidad ejecutora fue el “franco deterioro de los procesos de fiscalización por múltiples factores”, tanto antes de la llegada de la pandemia de coronavirus como a consecuencia de ella. Asimismo, señaló que el MSP tiene en promedio un atraso de “274 inspecciones” pendientes que “no ingresaron a Planificación”, desglosadas en “204 empresas de productos de salud y 70 de servicios de salud”.
Los objetivos de la nueva dirección serán: “desarrollar un sistema centralizado de fiscalización que permita generar información confiable, trazable y oportuna para la toma de decisiones, dando garantías al administrador y a la población en general”; promover y procurar una “coordinación y cooperación o asistencia técnica con otras entidades institucionales o terceros para el fortalecimiento de la capacidad de fiscalización en el ámbito nacional”, así como coordinar actividades con otros entes que actualmente hacen inspecciones. El último objetivo es “contribuir al proceso de mejora continua que fortalezca la capacidad del administrado a través de la inspección, vigilancia y control sanitario aplicando las medidas correctivas, sancionatorias y punitivas que correspondan”, sostuvo Píriz.
La actividad de la dirección alcanzará a todos los prestadores integrales de salud pública y privada, todos los establecimientos de larga estadía para adultos mayores, todas las actividades vinculadas a la salud ambiental y ocupacional, todo sujeto vinculado a productos de la salud, sustancias químicas, tabaco y similares, según establece la versión taquigráfica. Dentro de sus funciones, la unidad realizará fiscalizaciones que “permitan verificar y evaluar en forma de mejora continua el grado de cumplimiento de la normativa sanitaria vigente por parte de los administrados objeto de su alcance” y generar un “registro único de infractores” para establecer los antecedentes y definir una sanción adecuada según la infracción y la reiteración.
La Digefi contará con un director y un subdirector, 23 cargos inspectivos, 50 llamados internos y externos, 41 nuevos inspectores, dos administradores, cuatro profesionales, dos directores de ocho departamentos –todos provistos por movilidad interna– y un estudiante de abogacía, señaló el especialista. La mayoría de los funcionarios provienen de la División de Salud Ambiental y Ocupacional, que depende de la Dirección General de la Salud, de donde se pasan 26 cargos a la nueva unidad.
Píriz aseguró que la instalación de la dirección no implica ningún gasto, porque los recursos serán distribuidos de otras unidades del mismo inciso. A este punto hace referencia el artículo 370, que establece la “reasignación de recursos” para la nueva dirección, pero no indica desde qué unidad ejecutora se generan sus recursos. Desde el Frente Amplio (FA), la diputada Lucía Etcheverry consultó a las autoridades al respecto y la contadora Anillada Figueroa del MSP contestó que los créditos se tomarán también de la Dirección General de la Salud. La Digefi contará con una partida de 63.486.419 pesos (1.494.866 dólares a la fecha).
Dirección General del Sistema Nacional de Salud
El director de la Junasa, Luis González Machado, se encargó de la exposición de los artículos 375, 376, 377 y 378, que refieren al fortalecimiento de la capacidad de regulación sanitaria del ministerio. Actualmente hay varios organismos que desarrollan una actividad en materia “asistencial y sanitaria que es relevante”, dijo el director de la Junasa, como Sanidad Policial, el Banco de Previsión Social, el Hospital de Clínicas, Sanidad Militar y los gobiernos departamentales, pero acotó que “en la práctica no existe un mecanismo de integración efectiva”. “Si bien conceptualmente tenemos un SNIS [Sistema Nacional Integrado de Salud], el MSP no tiene una presencia activa ni dinámica en el relacionamiento con estos importantes prestadores públicos”. En ese sentido, el artículo 375 modifica la denominación de la Junasa por Dirección General del Sistema Nacional de Salud, para incorporar al ministerio en su “rol regulador del SNS [Servicio Nacional de Sangre] a través de una dirección que haga efectiva la regulación sobre todos los prestadores de salud”.
Esta dirección tiene como objetivo la “articulación de los prestadores públicos y la generación de acciones concretas de complementación entre estos prestadores, y también la promoción de su gestión en conjunto con el relacionamiento con los prestadores privados, a los cuales regularmente se contrata una serie de servicios de importancia”, explicó González Machado. Otro de los objetivos, contó el director, es introducir elementos normativos que permitan generar instrumentos de contralor efectivos, continuos e inteligentes sobre el conjunto de los prestadores privados”. El propósito es que la cartera de Salud realice tareas de monitoreo sobre la “situación organizacional, asistencial y económico-financiero” de los prestadores de salud que integran el SNIS y que reciben un “caudal importante de recursos a través del Fondo Nacional de Salud [Fonasa]. Algunas de estas funciones ya correspondían a la Junasa a través de la Ley 18.211, que regula el SNIS, pero el nuevo articulado plantea modificaciones al reunir a todos los prestadores públicos que se encontraban fuera del sistema y aumentar el seguimiento a todo el seguimiento público y privado.
Los fondos que el Fonasa aplica a los prestadores públicos a través de un contrato están destinados exclusivamente a la cobertura asistencial mediante el Programa Integral de Atención a la Salud. Sin embargo, el director de la Junasa sostuvo que el MSP ha constatado que los fondos han sido utilizados con otros fines como para garantizar la sustentabilidad de las instituciones. En esa línea, el MSP elaboró un artículo para evitar que el fondo subsidie “actividades para las cuales no están destinados esos recursos”, dijo González Machado. “Algunos prestadores importantes, a lo largo del tiempo, han ido cediendo el cobro de las cuotas Fonasa y el derecho al uso de esos fondos a favor de créditos contraídos en el sector financiero bancario e incluso en el sector extrafinanciero”, explicó. Esta situación genera que un porcentaje “significativo” de instituciones tenga “actualmente comprometido” un porcentaje muy alto de su ingreso a la hora de recibir los fondos; en ocasiones, según González Machado, este monto es superior a 50% o 70%, hasta alcanzar 100% de los ingresos.
Por esa situación se estableció el artículo 377, que establece que “los derechos de crédito por concepto de pago de cuotas de salud no podrán ser concedidos por los prestadores cuando se comprometa la sustentabilidad económica de la institución cedente, de forma tal que pueda verse interrumpida o afectada la prestación actual o futura de las referidas en el artículo 45 de la Ley Nº 18.211. Cuando la cesión sea en un porcentaje superior al 60% de los créditos mensuales se requerirá autorización expresa y fundada de la Junta Nacional de Salud”.
En tanto, el artículo 378 establece que “los estados contables anuales de los prestadores integrales del Seguro Nacional de Salud deberán ser auditados por profesionales o empresas auditoras registradas en el Banco Central, en los términos que establezca la reglamentación. Los profesionales o firmas referidas no podrán auditar a la misma institución por más de tres períodos anuales consecutivos”.
Agencia de Evaluación, Regulación y Vigilancia de Tecnologías Sanitarias
La Agencia de Evaluación, Regulación y Vigilancia de Tecnologías Sanitarias incorpora dos agencias “totalmente independientes una de la otra” y con áreas “claramente distinguidas” en un mismo organismo, explicó el ministro. Sobre la pertinencia de crear un organismo “híbrido” ante consultas y discrepancias de legisladores de la oposición, el ministro señaló que se optó por esta estructura por “razones de equilibrios económicos en un país que no es rico, que está en vías de desarrollo” y por recortes económicos necesarios en el contexto de pandemia.
¿Cuáles son los objetivos de esta agencia? Por un lado, el área de evaluación de tecnología sanitaria, que es la parte nueva de esta propuesta, “tiene como cometido garantizar la eficiencia, la equidad y la sostenibilidad del sistema a través de la identificación de aquellas tecnologías que puedan ser aplicadas”, explicó la doctora Andrea Jiménez a la comisión. “La idea es facilitar al MSP, a las autoridades, a aquellos que tienen la responsabilidad de tomar decisiones procesos de regulación, autorización y registro, y orientar criterios de idoneidad en la cobertura por parte de los sistemas de salud”, manifestó.
Por otro lado, el área de Regulación y Vigilancia parte de un proyecto elaborado entre el MSP y la Oficina de Planeamiento y Presupuesto entre 2018 y 2019, pero que no fue puesto en práctica. Con ese antecedente, el MSP se propuso “adquirir el título de autoridad de referencia” de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para poder ser “referente regional, lo que permitiría, a nivel internacional, la exportación de tecnologías que podamos generar”, manifestó la doctora. Para cumplir con ese objetivo se seguirán las recomendaciones con base en el análisis que realizó la OPS a la autoridad regulatoria del MPS en 2014 en relación a autonomía administrativa y financiera, infraestructura, sistema de gestión de calidad en todas las funciones de control, sistema de gestión de calidad en el registro sanitario, fortalecimiento de requerimientos de calificación en cuanto al personal, entre otros aspectos, contó Jiménez, y apreció que desde entonces los avances en estos sentidos que se han producido “son muy pocos y “hay carencias muy importantes con relación a estos puntos” que se proponen mejorar.
Según explicó Jiménez, la agencia recibirá una “partida anual de hasta 20 millones de pesos [470.925 dólares] con cargo en Rentas Generales y una serie de tasas que, sin perjuicio de las que se abonen en el MSP, se autoriza a la agencia a cobrar”. Asimismo, “se establecen 15.000 unidades indexadas [70.534 pesos uruguayos; 1.661 dólares] para trámites de registro y autorización de medicamentos de uso humano que en ella se realicen, y 30.000 unidades indexadas [141.066 pesos uruguayos; 3.322 dólares] para autorizar la comercialización y registro de tecnologías, ya sean medicamentos biotecnológicos o biológicos”, señaló la doctora.
Medicamentos de alto costo
El equipo de Salud también fue consultado por la gestión de los medicamentos de alto costo durante este período. En los Gastos de Funcionamiento a medicamentos, endoprótesis, acciones de amparo y ordenanzas se asignan para este año 1.323.000.000 pesos, y la misma cantidad de dinero para el año 2024. En ese sentido, el diputado del Frente Amplio Luis Gallo consultó “qué política va a llevar adelante el MSP para la incorporación de medicamentos de alto costo y tecnologías de alto porte sin aumentar el presupuesto”. La contadora señaló que en 2019 se abrió con un crédito de apertura de 148.000.000 pesos y en 2020, lo mismo. “Nosotros presupuestamos 1.322.000.000 pesos, igual que lo que fue el obligado en 2019. Partimos de esa base, ya que no conocemos las sentencias judiciales que puedan devenir con el correr de los años. De todos modos, este tema fue conversado con el Ministerio de Economía y Finanzas [MEF], que nos proporcionaría los recursos a través de refuerzos presupuestarios en el caso de que así sea necesario”, respondió.
En la conferencia de prensa, el ministro fue consultado por los medicamentos de alto costo y en su lugar tomó la palabra el subsecretario José Luis Satdjian. El jerarca sostuvo que a través de la creación de la Agencia de Evaluación de Tecnologías se evaluará los medicamentos y luego su incorporación al Formulario Terapéutico de Medicamentos. “Esto [se realizará] con total transparencia, con actas públicas que hasta ahora no se estaban dando y con un criterio técnico para establecer que medicamento o tecnología puede ser habilitada o no”, manifestó. En paralelo, sostuvo Satdjian, se creó una comisión, entre el Fondo Nacional de Recursos, el MPS y el MEF, de seguimiento de compra y precio por las desigualdades que pueden generarse “cuando se condena por juicio de amparo”. “No existe país que pueda dar todos los medicamentos solicitados, si tenemos que dar una discusión”, expresó el subdirector.
En la versión taquigráfica, el ministro se refirió al tema ante las consultas de los legisladores y, además de explicar la función que tendrá la agencia al respecto, manifestó que “lo que importa es cuánto estamos usando de los dineros públicos para atender casos puntuales; nosotros tenemos que tener, virtuosamente, la visión de la salud pública; ¡yo con 12.000.000 dólares pago todas las vacunas y los anticonceptivos de todo el país, y a mí los juicios de alto costo me cuestan 36.000.000 dólares! ¡Me duelen! Porque ¿cuánto le prolongamos la vida a la gente? Y con simplemente la receta del médico, que es un cheque en blanco, se drenan millones que podrían ir a viviendas de gente que está en condiciones infrahumanas o lo que sea que digan los legisladores. Por eso está la agencia, que tiene esa virtud: evalúa cuánto va a ser la sobrevida, con qué calidad y en qué condiciones, porque para estar en un hospital o en la casa totalmente postrado y sufriendo capaz que de lo que hay que hablar es de cuidados paliativos y otras cosas, y de humanismo en la atención médica”.