El lugar prioritario que ha tenido la pandemia por coronavirus ocasionó que otros grandes problemas de salud quedaran en segundo plano, entre ellos la atención de pacientes con enfermedades no transmisibles, como el cáncer y las enfermedades cardiovasculares, que son la principal causa de muerte en Uruguay y en las Américas. Al problema que genera esta postergación los integrantes del Grupo Asesor Científico Honorario (GACH) lo llaman “el universo no covid” porque “no está vinculado a la pandemia, pero es una consecuencia”, expresó en diálogo con la diaria Hamlet Suárez, otorrinolaringólogo e integrante del grupo coordinador principal de especialistas del GACH.
Los científicos del GACH comenzaron a investigar estos impactos. Suárez manifestó que a partir de una muestra de instituciones privadas “donde es muy alta la relación médico/paciente y el nivel de concurrencia a los programas de screening habituales” se determinó que los screening oncológicos –estudios de detección precoz del cáncer, como mamografías, papanicolau (PAP) y análisis de sangre oculta en la materia fecal– disminuyeron en el entorno de 40% en el primer semestre de 2020 y, si se toma en cuenta todo el año, el descenso se ubicó entre 20% y 22%. También señaló que en la misma proporción se registró un descenso en los screening de pacientes cardiovasculares.
Suárez expresó que si bien aún se está “en pleno proceso de generar cifras más duras”, de todas formas se puede observar un “impacto en el control de pacientes oncológicos, de patología crónica respiratoria, renal, cardiovascular, e impactos en la aparición de sintomatología porque la gente no ha consultado”. Todos estos fenómenos “han sido un patrón universal durante la pandemia”, precisó el médico. Sostuvo que en el caso específico del descenso de estudios oncológicos y de consultas de personas ante “pequeños síntomas” el problema son “los diagnósticos que no se hicieron” y agregó que “las consecuencias aparecerán en un período de tiempo posterior”.
El objetivo del grupo de especialistas del GACH que aborda el tema es elaborar un documento con los datos de los centros médicos que realizan “mayor número de screening, tanto digestivos como de cáncer de mama, mamografías, PAP, etcétera”, del sector público y del privado, establecer, “en base a la tasa normal de positividad de diagnóstico de cáncer, una estimación del descenso de test hechos” y avanzar hacia una predicción “de cánceres que van a aparecer más evolucionados”, contó Suárez. Estiman que el informe se presentará en menos de dos semanas.
Los datos preliminares les permiten a los especialistas comenzar a pensar en medidas para minimizar los impactos de la pandemia en “patologías no covid” y evitar que se genere “un problema mayor y colectivamente significativo”, dijo Suárez. Para esto, el grupo de expertos recomienda estimular la coordinación de screening, la consulta presencial –con los cuidados y medidas de seguridad necesarias– y que la decisión de concretar una consulta presencial o remota sea del médico y “no de una gestión administrativa”, transmitió Suárez, quien agregó que “esos son los tres grandes pilares por los que se está apostando en todo el mundo”. Además, señaló que se debe trabajar en “sacarle el miedo a la consulta, que es uno de los factores que han influido” en la detección de casos, elaboración de diagnósticos e inicio de tratamientos en etapas tempranas de la enfermedad.
Atender esta situación también está en los planes del Ministerio de Salud Pública. El martes 26, el ministro Daniel Salinas señaló en una rueda de prensa la importancia de pensar en “el después” de la pandemia y que el personal de la salud esté a la orden para atender estas situaciones que quedaron en segundo plano.
Datos de Uruguay en la atención del cáncer
Antes de que el GACH comenzara a estudiar el tema, los efectos de la epidemia sobre el control del cáncer en Uruguay ya estaban siendo investigados por expertos en el área. En noviembre de 2020 se comunicaron los primeros resultados del estudio “Impacto de la pandemia por covid-19 sobre el control del cáncer en Uruguay. Resultados preliminares”, impulsado por la Cátedra de Oncología Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República y cuya investigadora principal es la profesora Lucía Delgado, integrante de la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer y ex directora del Programa Nacional de Control del Cáncer del MSP. El propósito del estudio fue, precisamente, contribuir a conocer las consecuencias del coronavirus sobre el control de la enfermedad y “proponer medidas para prevenir o reducir un impacto negativo”, explicó Delgado a la diaria. La investigación comparó “datos de tamizaje para la detección temprana, pacientes referidos a servicios oncológicos, informes anatomopatológicos, quimioterapias y radioterapias” realizadas por los prestadores integrales de salud entre el 16 de marzo y el 30 setiembre de 2020 y en el mismo período de 2018 y 2019, sostuvo la experta.
El análisis del período del 16 de marzo al 30 de junio de 2020 confirmó que se redujeron 80% los PAP, 66% las mamografías y 73% los análisis de sangre oculta en materias fecales. Asimismo, los autores documentaron un descenso de 28% en el número de consultas de primera vez en los servicios de oncología y una disminución algo menor en el número de estudios patológicos (-18%) y quimioterapias (-17%). Al ampliar el período analizado hasta el 30 de setiembre de 2020, se vio que el descenso fue de 52% en los estudios de PAP, de 49% en las mamografías y de 34% en los test de sangre oculta en materias fecales, dijo Delgado, y agregó que “si bien los resultados muestran una reducción menor a la observada durante los primeros tres meses de la pandemia, es muy probable que los resultados empeoren cuando se analice el período correspondiente a la situación actual de circulación comunitaria del virus”. Los resultados del estudio fueron presentados en la Semana Académica del Hospital de Clínicas y en el Congreso Uruguayo de Oncología y se los hicieron llegar al ministro Salinas.
Delgado señaló que si bien en el corto plazo la pandemia puede generar “mayor riesgo de complicaciones graves y mortalidad en pacientes con enfermedad activa, particularmente aquellos con compromiso pulmonar, que reciben tratamientos inmunosupresores, son de edad avanzada y presentan comorbilidades”, en el mediano y largo plazo “el impacto podría ser aún mucho mayor, como consecuencia de las demoras en la atención del cáncer. Advirtió que “los retrasos diagnósticos durante la pandemia determinarán, cuando se restablezcan las condiciones de acceso a la atención, un aumento de los casos y de la proporción de pacientes con etapas más avanzadas de la enfermedad”. Agregó que “la demanda asistencial aumentará y es probable que desborde la capacidad de los servicios de salud para asegurar los estudios diagnósticos y los tratamientos”. La principal consecuencia a mediano plazo, sostuvo la profesora, será el aumento de la mortalidad por cáncer. Además, “el sistema de salud se verá desafiado por un aumento importante del costo de la atención del cáncer”, advirtió la investigadora, principalmente por los diagnósticos en etapas más avanzadas de la enfermedad.
Estudios de detección de cáncer entre el 16 de marzo y el 30 de setiembre de 2020 en Uruguay
- 52% menos PAP
- 49% menos mamografías
- 34% menos test de sangre oculta en materias fecales
Fuente: “Impacto de la pandemia por covid-19 sobre el control del cáncer en Uruguay. Resultados preliminares”.
Datos regionales y medidas de control del cáncer
La información de Uruguay fue incorporada al Reporte Latinoamericano que desarrolló un grupo de 48 especialistas en cáncer, salud pública y economía de la salud de nueve países de la región bajo el liderazgo del ex presidente Tabaré Vázquez. El reporte plantea que la trascendencia que adquirió el coronavirus “llevó a su priorización, en desmedro de otros problemas de salud” como “el cáncer y las otras enfermedades no transmisibles, enfermedades que son la principal causa evitable de enfermedad y muerte prematura”, resumió Delgado. “Las necesarias medidas implementadas para reducir los riesgos asociados a la concurrencia a los centros de salud han implicado posponer estudios de tamizaje para la detección temprana, consultas presenciales y eventualmente también posponer estudios de control evolutivo y tratamientos con riesgos de complicaciones infecciosas o que puedan requerir cuidados críticos”, sostuvo. “A ello se suma el cambio de hábitos, conductas y comportamientos saludables y el impacto económico con las dificultades que conlleva para asegurar el acceso oportuno a estudios y tratamientos”, agregó.
En el reporte compara la situación del cáncer en la región previo a la pandemia con el efecto que tuvo sobre su prevención, control y costos de atención. Los resultados obtenidos muestran una reducción –variable según el país– en los “estudios de PAP (entre 46% y 100%) y mamografía (entre 32% y 100%)”. También muestran una disminución del número de “consultas de primera vez en servicios oncológicos (entre 28% y 38%)” y “en el número de estudios patológicos (entre 6% y 50%), cirugías oncológicas (entre 28% y 70%) y quimioterapias (entre 2% y 54%)”, informó Delgado.
Para mitigar esta situación los expertos proponen “garantizar el acceso a los servicios oncológicos”, incluyendo “el apoyo al transporte de los pacientes, la eliminación de barreras económicas y el uso de tecnologías de comunicación que permitan la valoración y el seguimiento a distancia”. También recomiendan “desarrollar planes operativos para la reintroducción progresiva de las actividades de detección temprana de cáncer” y permitir la “participación de diferentes niveles de atención” y de “profesionales no especializados en oncología, en el cuidado del paciente oncológico mediante la constitución de redes de atención y la estructuración de rutas clínicas con diferentes niveles de responsabilidad”. Otras medidas que proponen son “desarrollar programas de comunicación y educación” para orientar de forma apropiada a los pacientes oncológicos en relación “con la valoración del riesgo de infección por SARS-CoV-2 versus el riesgo de control inapropiado de la enfermedad” y promover “el desarrollo de investigación sobre covid-19 y cáncer, incluyendo su impacto en los pacientes, en los servicios oncológicos y en el personal de salud”.
Pacientes cardiovasculares
La presidenta de la Sociedad Uruguaya de Cardiología (SUC), Sonia Rossi, manifestó a la diaria que el principal problema registrado con los pacientes cardiovasculares durante la pandemia ha sido la demora en las consultas de quienes presentaron eventos agudos. “Los pacientes con patologías crónicas consultaron menos”, sostuvo Rossi. Eso produjo un descenso en los controles a pacientes con cardiopatías porque “directamente no quieren ir a consultar porque saben que aumentan las posibilidades de contraer covid-19” por constituir una población de riesgo para esa enfermedad. De todas formas, la cardióloga planteó que con el tiempo los pacientes han comenzado a consultar más porque “es lógico: una cosa es indicarles demorar un poco el control al principio de la emergencia sanitaria y otra cosa después de tantos meses”.
La presidenta de la SUC contó acerca de un estudio realizado en Uruguay a los seis meses del inicio de la pandemia y que se presentó en el Congreso Uruguayo de Cardiología en diciembre de 2020, que detectó que no se produjeron cambios “en la mortalidad cardiovascular y tampoco se produjeron cambios en la mortalidad por enfermedad coronaria”. Si bien la mortalidad por eventos agudos no se vio modificada, la cardióloga advirtió que aún no se sabe cómo van a repercutir las demoras en las consultas: “Desconocemos si va a haber alteraciones en la morbimortalidad de origen cardiovascular o si los pacientes van a llegar a la consulta con enfermedades mucho más avanzadas. Esta estadística todavía no la tenemos”, expresó.
El tiempo de consulta entre el inicio del dolor por un infarto agudo y el primer encuentro con el médico estuvo más retrasada que en épocas no covid: algunos pacientes demoraron hasta seis horas en llamar al centro de salud, tiempo que hace que “muchas más células miocárdicas se mueran”, explicó la presidenta de la Sociedad Uruguaya de Cardiología.
En la primera etapa de la pandemia se registraron problemas por la demora en consultar de pacientes con infartos agudos: “Se vio que el tiempo de consulta entre el inicio del dolor al momento de la consulta o el primer encuentro con el médico estuvo más retrasada que en épocas no covid”, explicó Rossi y agregó que en lugar de consultar en los primeros minutos de empezar a tener dolor en el pecho, algunos pacientes demoraron hasta seis horas en llamar al centro de salud, tiempo que hace que “muchas más células miocárdicas se mueran”. “Cuanto antes se consulte, antes se hace el diagnóstico, antes se revasculariza, se hace cateterismo y angioplastia, y más músculo cardíaco se preserva”, expresó.
Rossi mencionó, también, una encuesta latinoamericana, que incluyó a Uruguay, realizada entre los primeros 15 días previos a la llegada de la pandemia y los primeros 15 días de abril, que registró que “había menos incidencia de infartos con [elevación del segmento] ST”, pero “hubo un aumento de los paros cardíacos extrahospitalarios, aunque sin significación estadística”. El término ST corresponde a una “característica del electrocardiograma”: los infartos que tienen esta característica “presentan los mismos síntomas” que los infartos sin ST y, aunque no son los más frecuentes, son “más graves y comprometen, en general, más músculo cardíaco”, por lo “hay que actuar rápidamente”, explicó Rossi.
Otro estudio al que también hizo referencia la cardióloga corresponde a una investigación de la Sociedad Interamericana de Cardiología en 13 países, que no incluyó a Uruguay. Concluyó que hubo un descenso en el porcentaje de adhesión a los tratamientos y los pacientes “abandonaron la medicación por causas múltiples: no la podían conseguir, no tenían las recetas, no las podían pagar por pérdida de empleo”, contó Rossi y señaló que en Uruguay no hay cifras al respecto porque no se han estudiado estos aspectos.
“Lo que sí vimos en la clínica es que los pacientes están mucho más sedentarios por razones obvias: les dicen no salir y ellos no salen. Estimularlos a que hagan ejercicio en la casa es muy difícil”, dijo Rossi. La cardióloga planteó que desde la SUC se han hecho varias exhortaciones a los pacientes a que se queden en sus hogares y realicen consultas presenciales únicamente en situaciones “necesarias” para evitar aglomeraciones, contagios, etcétera, porque las consultas telefónicas han resultado efectivas. Según dijo, mediante las llamadas entre médico y paciente se “pueden resolver muchas cosas: repetición de medicamentos, ver la paraclínica en la computadora, o el paciente lee resultados de exámenes, controles como en el caso de un hipertenso que tiene su planilla de presión lee las cifras que se autocontrola en domicilio, seguir con las recomendaciones de mantener los hábitos cardiosaludables”. En los casos en que se detecta una situación de mayor riesgo se coordina consulta presencial.
Rossi manifestó que no se han generado problemas en la detección y diagnóstico de pacientes cardiovasculares. “A los pacientes los captamos por teléfono y les decimos que vengan a la consulta. Eso se hace igual”, sostuvo. En el caso de los diagnósticos, la especialista señaló que si bien “puede haber algún tipo de demora en alguno de los estudios paraclínicos, en ningún momento los estudios se detuvieron totalmente”. En relación con el planteo de disminución de screening para pacientes cardiovasculares, Rossi respondió que no podía dar una cifra porque no se ha hecho ningún estudio al respecto.
Cirugías postergadas
Las medidas tomadas por el Poder Ejecutivo para evitar la propagación de la covid-19 y la saturación de centros de salud también han tenido impacto en la realización de cirugías, porque por varios meses se han postergado las que no eran urgentes ni oncológicas. Suárez transmitió que, según datos de la Sociedad de Cirugía del Uruguay, actualmente hay entre 40.000 y 50.000 cirugías postergadas. “El impacto mayor es en cirugía general”, manifestó el especialista, aunque también hay casos de especialidades.
Sobre la demora en la coordinación de intervenciones, Suárez sostuvo que se produce un escenario en el que empeoran los cuadros de las personas en espera, que luego generan “complicaciones para la intervención y recuperación posoperatoria”. A modo de ejemplo mencionó que la coordinación de una cirugía de vesícula se puede retrasar, pero con el tiempo la condición del paciente va a empeorar y, por lo tanto, “las complicaciones serán mayores y aumenta la posibilidad de entrar en CTI para cuidado posoperatorio”, lo que afecta otro de los problemas que estableció la pandemia: “la ocupación de camas en CTI”.
En ese sentido, mencionó que las acciones de prevención en “todo lo que es enfermedades no transmisibles” tiene un “impacto favorecedor en el flujo de CTI, porque le saca un poco de drama”. “La idea es que las cirugías de coordinación se puedan manejar y tengan un rango bajo de incidencia de pasaje a CTI en los posoperatorios”, manifestó el integrante del GACH.
.