La donación de órganos, tejidos o células tiene mucho de vida y de muerte. Hay casos, como los trasplantes de riñón, en los que el donante puede seguir viviendo, pero en la gran mayoría de los casos quien dona dejó de vivir. A muchas personas este acto les salva la vida o les permite alto tan importante como recuperar la visión, como en los injertos de córnea. Por todo eso pasan, en una larga charla con la diaria, las doctoras Milka Bengochea y Ana Castro, directora y subdirectora del Instituto Nacional de Donación y Trasplante de Células, Tejidos y Órganos (INDT), respectivamente, para contar cómo ha sido la actividad de trasplante durante la pandemia de covid-19.
Uruguay se destaca en el continente por su tasa de donación y trasplante de órganos; en 2019, el país tuvo la tasa más alta de trasplante de riñón –el más frecuente de los trasplantes de órganos sólidos– de América Latina, con 44,3 trasplantes por millón de habitantes, seguido por Argentina (37,1 por millón) y Brasil (29,7). A nivel mundial tiene mejores índices que muchos países, aunque está por debajo de referentes como España, Estados Unidos, Canadá, Francia, Suecia y Noruega, entre otros. Además de destacarse en números, el trabajo uruguayo es valorado internacionalmente por la calidad y por la confianza de la población en el sistema de donación y trasplante, producto de un acumulado de 42 años de existencia del INDT, un organismo desconcentrado en la órbita del Ministerio de Salud Pública (MSP) que es gestionado de forma conjunta entre el MSP y la Universidad de la República, y funciona en el Hospital de Clínicas. En esa confianza incide la formación de los recursos humanos y también el hecho de que “el trasplante en nuestro país es un recurso terapéutico de acceso equitativo para toda la población”, explicó Bengochea, quien remarcó que eso es algo que no ocurre en todos lados.
Incidencia de la pandemia
Cada año hay entre 300 y 400 pacientes que están esperando un trasplante renal y más de 500 personas que aguardan por un injerto de córnea, plantearon las docentes. La pandemia complicó el ritmo que se traía: en 2020, 698 personas recibieron un trasplante, y en 2019 habían sido 839. Este descenso representó una caída de 15% en la donación de órganos y de 19% en trasplantes, y no se apartó tanto de los números de España, que sufrió un descenso de 22,8% de donación de órganos y 18,8% de trasplantes, según datos proporcionados por el INDT.
La gran merma se produjo en marzo y abril de 2020 a causa de “una situación de incertidumbre, de paralización, de miedo” que ocurrió en Uruguay y en el mundo, comentó Bengochea. Si bien ahora se sabe que el trasplante de órganos no transmite el virus, de todos modos se busca tener la certeza de que no se transmita ningún agente infeccioso, entre ellos el SARS-CoV-2. En aquel momento los casos de covid-19 en Uruguay eran muy pocos, pero influyó el desconocimiento del virus. Bengochea y Castro detallaron que la evaluación de donante y de receptor de un trasplante “tiene un trípode: situación epidemiológica, situación clínica y test de laboratorio”. Con el transcurso de los meses, Uruguay mejoró el acceso a los test por PCR (la evaluación de los donantes debe hacerse en pocas horas) y se corroboró que las condiciones epidemiológicas permitían reanudar la actividad, con un sistema de salud más preparado en la separación de áreas de covid-19.
“Pasados esos dos meses tuvimos la recuperación natural y eso permitió que el impacto de trasplante en Uruguay durante 2020 no fuera, por suerte, muy pronunciado, fue el menor de todos los países de Latinoamérica y fue en algunos aspectos, en la tasa de donación y en las tasas de trasplante, incluso casi más baja que en España, que es el país que lidera y que tuvo una recuperación brutal a pesar de su situación epidemiológica”, dijo Bengochea.
La situación hoy es otra, porque si bien se conoce el virus, hay disponibilidad de test de laboratorio y lecciones aprendidas, dijo la directora del INDT, “estamos con un contexto epidemiológico mucho más complicado”, porque “no es lo mismo evaluar al donante y al receptor si estamos en rojo de Harvard que si hay muy poca prevalencia”. “Nos juegan en contra el cansancio, el agotamiento, la mayor ocupación de camas de CTI”, agregó, y pronosticó que “eso puede complicar este año las posibilidades de hacer trasplantes”.
Los equipos que hacen trasplantes son contados con los dedos: hay uno solo para el de hígado, tres para el renal, tres para el cardíaco; hay que cuidar esos equipos de salud y la disponibilidad de las instituciones para lograrlo.
Son muchas las variables en juego para que un trasplante se concrete. Bengochea enumera, además de las condiciones logísticas de infraestructura y disponibilidad de los equipos de salud, que el receptor esté en condiciones, que se cuente con sangre del grupo que se necesita, con la medicación necesaria, con el traslado de un punto a otro del país, y mucho de eso va más allá de la pandemia.
Lo impostergable
“Sin competir con ningún otro elemento asistencial que sea importante para nuestra población, queremos que se entienda que la actividad de trasplante permite mantener vidas y, por lo tanto, no es una actividad postergable y reprogramable”, planteó la directora, al tiempo que explicitó que “no podemos decir que todos los donantes que no generemos en el primer trimestre los vamos a generar en otro momento”.
El INDT apuesta ahora a “mantener la actividad de donación y trasplante, porque que un programa no se mantenga tiene efectos secundarios no sólo para los receptores que están en lista de espera sino para todo el sistema”, dijo Bengochea. La meta es recuperar el ritmo de donación y trasplante en el segundo semestre de 2021, afirmo la directora, “nos proyectamos con esta visión de que tal vez podamos mantener los niveles no de 2019 pero sí como los de 2020, que serían exitosos teniendo en cuenta la situación epidemiológica que estamos atravesando”, agregó.
Recordó que “es muy importante ver cómo preservamos aun en condiciones de pandemia la posibilidad de generar donantes, pero además tenemos que asegurar que aun en condiciones de pandemia tengamos aseguradas las condiciones para internar un receptor, para tratar un receptor, para seguir su evolución. Para eso, dijo que es fundamental la vacunación de las personas que rodean a la persona que se va a trasplantar, pero también la del resto de la sociedad, para que el virus circule menos porque, aunque se vacune la persona trasplantada, la inmunosupresión que tiene hará que genere pocos anticuerpos por más que se vacune.
Decisiones y beneficios
Cada año, el INDT recibe entre 150 y 160 comunicaciones de instituciones de salud sobre personas que fallecen en muerte encefálica, que son quienes pueden donar órganos (las personas que fallecen en paro cardíaco son solamente potenciales donantes de tejidos, porque sus órganos no se mantienen perfundidos).
Ante un potencial donante, los equipos de salud se comunican con el INDT y se chequea en el Registro Nacional del Donante si la persona expresó su negativa con respecto a la donación. Desde 2013 se considera donante en Uruguay a toda persona que no haya expresado su oposición a serlo, y son muy pocas las personas que lo han hecho (los primeros años luego de la promulgación de la ley expresaban su negativa alrededor de 600 personas por año y ahora lo hacen algo más de 260 por año, informó Bengochea). Castro puntualizó que la persona puede fallecer en cualquiera de los CTI de los 19 departamentos y que el INDT envía un equipo de médicos y de psicólogos que va hacia el lugar para analizar al potencial donante. A su vez, el intensivista especializado en la procuración de órganos se ocupa de sostener con vida al paciente para que haga los ajustes que son tarea del cerebro, que ya no funciona. Se valora la edad del paciente, si no tiene contraindicaciones y se estudia qué órganos se podrán ablacionar. Castro remarcó que “todos los uruguayos podemos recibir, pero no todos podemos revestir la calidad de donantes, por más leyes y esfuerzos que han hecho los legisladores y por más esfuerzo del médico que se haga”, porque hay contraindicaciones absolutas que tienen que ver con el estado del donante.
“Cuando consideramos el trasplante tenemos que considerar al receptor y a la familia del receptor y, por otro lado, al donante y a la familia del donante”, expresó Bengochea. Si el donante está vivo, se lo cuida para evitar perjuicios, pero si está muerto, se cuida a su familia.
Los técnicos del INDT mantienen una entrevista con los familiares. La directora aclara que no es un intercambio “de consulta, sino de información”, en el que se explica que al no tener expresión, la persona es considerada donante. “Muchas veces, a diferencia de lo que la gente piensa, el familiar se siente aliviado porque no tiene que decidir por otro”, comentó Bengochea, que agregó que “los trabajos de las psicólogas han mostrado que el duelo es menos en los casos que aceptaron la donación que en aquellos casos en que se negaron”. De todos modos, más allá de dar por sentado que se es potencial donante por no haber expresado la negativa, Bengochea aclaró que siempre es mejor hablar de estos temas con los familiares y reafirmar entonces la voluntad de ser donante, si es el caso.