La salud es un derecho de los ciudadanos y es obligación del Estado uruguayo asegurar su cumplimiento. Luego del modelo planteado por Hubert Laframboise en 1973 y desarrollado por Marc Lalonde en 1974, quedaron establecidos los factores determinantes de la salud: estilo de vida, biología humana, medioambiente, sistema sanitario. Estos factores son los que determinan el estado de salud de las personas y con un elemento a destacar: que el factor de menor incidencia es el sistema sanitario y, sin embargo, es donde se invierten más recursos económicos.
Al ser reconocidos estos determinantes, se debió cambiar el modelo de atención y la organización sanitaria. La visión científica de por qué la población enferma (y quiénes enferman más y/o son más vulnerables) pasó a quedar enmarcada en dichos factores. Los gobiernos comenzaron a buscar nuevas estrategias de organización sanitaria, y a partir de la Conferencia de Alma-Ata en 1978, considerado el evento de salud internacional más importante de la década, se desarrolla la estrategia de atención primaria en salud (APS).
Hay dos elementos a considerar en esta estrategia. El primero es el sistema organizativo, en el que se establecen tres niveles: 1) el primer nivel de atención (PNA), de alta complejidad social y organizativa, baja complejidad en especialistas y baja complejidad en equipamiento; 2) el segundo nivel de atención (SNA), que presenta baja complejidad social, moderada complejidad en especialistas y alta complejidad de equipamiento; y 3) el tercer nivel de atención (TNA), que presenta baja complejidad social, alta complejidad en especialistas y alta complejidad en equipamiento. El segundo elemento refiere a una estrategia: la atención primaria en salud renovada (APSr), que es transversal a los niveles y que intenta cambiar el modelo curativo y hospitalocéntrico por un modelo preventivo, promocional, rehabilitador y paliativo, integral, que centre su atención en la comunidad, la familia y el individuo, que sea sostenible económicamente y científicamente válido.
Así organizado el sistema, y con un correcto funcionamiento, se debería poder absorber 85% de los problemas de salud en el PNA, 10% en el SNA y 5%, o menos, en el TNA. Esto no sólo brinda una excelente forma de participación y empoderamiento de los usuarios y comunidades en la resolución de los problemas de salud, con seguimiento de los pacientes en el transcurrir de su vida, sino que, además, se establece un sistema en el que se logra la eficiencia económica, bajando los costos asistenciales. Se rompe así con la lógica asistencial del “fenómeno de radar”, en donde el paciente entra al sistema sólo cuando enferma y después desaparece (lo capta el radar cuando enferma y luego lo pierde).
Pero esto no sucede así, y el motivo es que aún hoy seguimos con una visión y funcionamiento del sistema basado en el modelo curativo, dando poco poder de resolución al PNA, con escasa descentralización para la toma de decisiones y limitada capacidad de gestión. A pesar de los significativos avances en organizar el PNA en la Administración de los Servicios de Salud del Estado, aún no es suficiente para que impacte en la salud del pueblo uruguayo.
En este sentido, si bien todos declaramos la necesidad de que el primer nivel sea la puerta de entrada al sistema, que sea resolutivo y tenga una adecuada financiación, en los hechos nuestras conductas nos llevan a que suceda lo contrario. Esto ocurre por múltiples causas: a) porque aún no hemos alineado nuestros planteos y estrategias, fruto de nuestras propias contradicciones ideológicas e intereses; b) dado que el reconocimiento científico tiene más peso social ante un trasplante de corazón que salva una vida, que ante una vacunación extensiva o políticas de salud preventivas que salvan miles de vidas; c) porque la superespecialización lleva directamente a mejores salarios, por estar inmersa en las lógicas del mercado; d) los médicos de medicina familiar y comunitaria tienen aún escasa masa crítica y su desarrollo académico es incipiente, y no existen posibilidades de formación de posgrados para quienes desempeñan su labor en el primer nivel, tanto médicos como no médicos; e) porque la industria presiona al uso de fármacos e insumos de alto precio, vinculados al segundo y tercer nivel, muchas veces con escasos resultados y con ecuación costo-beneficio desfavorable; f) porque los propios usuarios ven en el segundo y tercer nivel el ámbito resolutivo a sus problemas de salud, como consecuencia de una cultura impuesta también desde el mercado de la salud.
El mercado de la salud tiene tanta fuerza por medio de sus industrias, que da la batalla en todos los escenarios posibles; uno de ellos son los medios de comunicación. ¿Alguien ha visto una película o serie en la que el paradigma asistencial sea el primer nivel de atención? Todo se refiere al segundo o tercer nivel, y eso penetra nuestras conciencias; es hora de revisar cómo invaden nuestra cultura y manipulan nuestras mentes modelos que son funcionales al sistema, y dar batalla en una respuesta contrahegemónica.
Sin dudas, la causa principal de que no se cambie el modelo es la mercantilización del sistema de salud, que prácticamente resume todos los puntos anteriores. El poder de algunas corporaciones médicas y de varias sociedades científicas, que, confundiendo su quehacer de desarrollo científico de la especialidad con la labor de un gremio, terminan siendo funcionales al mercado, hace que este regule a conveniencia de intereses ajenos al sistema de salud.
El éxito y el prestigio médico científico están ligados al desarrollo tecnológico; este desarrollo tiene su asiento físico en una estructura espacial que es el hospital. La cultura y el poder médico centra en el hospital el ámbito curador, lo que, sin dejar de ser cierto en términos relativos, también es el lugar más asimétrico de todos los vínculos del médico con pacientes y con el resto de los integrantes de la vida hospitalaria (los no médicos). Si a esto sumamos la insuficiente cantidad de médicos de medicina familiar y comunitaria con la que cuenta nuestro país, la insuficiente cantidad de licenciados de Enfermería, la desigual distribución del dinero entre los niveles, todo ello convierte la posibilidad de desarrollar un eficaz y eficiente PNA casi en un imposible. Por otro lado, es sólo el subsector público quien intenta, con limitaciones, impulsar el cambio de modelo y desarrollar APSr, dado que el subsector privado no se lo plantea, porque es organizativamente costoso en sus primeras etapas y sus resultados se obtienen a largo plazo; por tales motivos, no se ajusta a las lógicas del mercado.
Por los motivos que antes mencionamos –a lo que se suma que, para desarrollar un primer nivel de atención potente, racional, con poder resolutivo y con posibilidades de complementar eficientemente, se deben realizar importantes inversiones– es que no estoy convencido de que todos, hoy por hoy, estemos impulsando el mismo modelo. Creo que es hora de sincerarnos si realmente queremos seguir profundizando la reforma de la salud. Es mucho lo que se ha hecho, pero no suficiente. Debemos encarar estas y otras discusiones, zanjar diferencias y avanzar en la reforma de la salud por el bien de las uruguayas y los uruguayos, con la participación de todos, usuarios, trabajadores no médicos y médicos, instituciones prestadoras del sistema y el Ministerio de Salud.
Daniel Parada fue profesor agregado de Clínica Médica en la Facultad de Medicina de la Universidad de la República.