La salud mental y el programa del Partido Colorado: demasiado músculo para poco pienso

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Desde que se inició el proceso electoral, el candidato colorado Andrés Ojeda destacó la necesidad de atender la salud mental, anunciando un conjunto de propuestas que lo hacen sentir orgulloso. Es una señal más de cómo la temática ha ganado presencia en los programas de los principales partidos políticos. Un panorama sustantivamente diferente al existente una década atrás, e ilustrativo de la importancia que ha adquirido el asunto en la agenda pública.

Priorizaremos el análisis de tres iniciativas y señalaremos otras tantas ausencias significativas en el Programa del Partido Colorado (PC). ¿En qué consiste la propuesta tan insistentemente comunicada? ¿Tiene sólidos fundamentos técnicos? ¿Está acorde a los marcos normativos vigentes y se inscribe en las recomendaciones para propiciar los cambios de modelo de atención en salud mental?

El programa del PC se organiza en 31 secciones y se presenta por separado la de salud y la de salud mental y adicciones. ¿Es acaso algo más que una forma de organizar el documento? Por lo pronto, no sería un buen inicio disociar la salud mental del resto de la salud. Un enfoque integral reconoce las múltiples interrelaciones que manifiestan los procesos de salud-enfermedad-cuidados. Desde el punto de vista conceptual, el documento transmite una visión distante de la perspectiva de determinación social de la salud, en la que se han posicionado la Organización Mundial de la Salud¹ y las normativas uruguayas (como la Ley 18.211 de creación del Sistema Nacional Integrado de Salud –SNIS– y la Ley 19.529 de Salud Mental).

La cuestión debería entenderse al revés de como lo plantea el PC. No son las afectaciones personales las que impactan en lo individual, familiar, comunitario, económico y político, sino que hay procesos generales y particulares operando en estos niveles que configuran diferentes dolencias subjetivas. Sin entender esto, no será posible generar estrategias de respuesta adecuadas.

Las propuestas concretas son presentadas en secciones separadas: siete para salud mental y cuatro para adicciones. Debería advertirse que son problemáticas interconectadas: diagnósticos de trastornos mentales que se manifiestan al mismo tiempo en consumos problemáticos de sustancias, y viceversa, consumos problemáticos que expresan o agravan sufrimientos subjetivos. Esto no niega la necesidad de centros especializados para su tratamiento. Pero una perspectiva promocional y preventiva sólo puede resultar viable desde un enfoque holístico, y resultará poco efectiva si se disocia lo que suele presentarse junto. Los abordajes que no comprenden las interrelaciones entre los diferentes padecimientos tienen alcance limitado, por lo que es necesario hacer intervenciones que reconozcan su carácter complejo.

En las propuestas se prioriza la creación de 25 centros de atención, descritos como clínicas donde se ofrecería psicoterapias, psiquiatría y psicoeducación. Nada se explicita sobre su inserción institucional y articulación con el SNIS. ¿Serían servicios integrados a la Administración de los Servicios de Salud del Estado? ¿Serían la base de una nueva institucionalidad? ¿Quién estaría a cargo de su supervisión?

Se infiere que serán centros especializados, por lo tanto, correspondientes al tercer nivel de atención operando como referencias regionales. No se plantea su necesaria inserción en las comunidades locales con la articulación intersectorial imprescindible, y parece ser el traslado lineal de un modelo de atención particular, que no asegura ni la integralidad de la atención ni su continuidad en una red de prestaciones integradas y ajustadas a las distintas realidades comunitarias y de las personas que serán sujeto de la atención. La propuesta, entonces, resultaría a contrapelo de las recomendaciones actuales, que apuntan a incorporar la atención de la salud mental en los servicios de primer nivel, ubicados en los territorios, con capacidad resolutiva y puerta de entrada al sistema mediante mecanismos previstos de referencia y contrarreferencia hacia los otros niveles de atención, y asegurando la continuidad de los cuidados. La experiencia existente advierte de la rápida saturación que sufren los dispositivos que amplían la oferta de atención sin asegurar la resolutividad de las situaciones a abordar.

El programa olvida o ignora el Plan Nacional de Salud Mental (PNSM) en vigencia hasta 2027, así como la mayor parte de las estructuras de atención previstas en la normativa (Ordenanza 1488/019), acordes a los postulados de la Ley de Salud Mental. Se alude a brindar recursos para el llamado Plan de Salud Mental y Adicciones, incorporado en la última rendición de cuentas, y se omite citar el anterior PNSM que fuera aprobado hacia el final del gobierno anterior, luego de un extenso y valioso proceso de consulta interactorial, aunque no suficientemente contemplado en este último período. ¿La omisión es producto de la discrepancia o simplemente es señal de su desconocimiento?

Resulta llamativa la mención al impulso de las casas de medio camino, dispositivo pensado como una de las estructuras sustitutivas al modelo asilar. Son dispositivos transitorios para facilitar los procesos de externación de las personas internadas en establecimientos monovalentes, que necesariamente deben ser complementadas con propuestas de inclusión social que permitan dar continuidad a los procesos de recuperación (residencias asistidas, hogares protegidos, viviendas protegidas, centros de inclusión laboral y educativa). Pensadas como servicios aislados, las casas de medio camino se transformarían en casas a medio camino, sin ofrecer salidas de autonomía y con el riesgo de reproducir las lógicas asilares que pretendieron superar.

En segundo lugar, destacaremos la creación de diez centros de tratamiento y de rehabilitación en adicciones. El reconocimiento de que “no son necesariamente la mejor respuesta” no resulta consistente con la ausencia de dispositivos de otro tipo (por ejemplo, de base comunitaria), necesarios para dar cobertura a la población que no adhiere a dichos centros. El modelo de gestión plantea basarse en la experiencia de los CAIF, que atienden a la primera infancia por medio de organizaciones de la sociedad civil, con la orientación, supervisión y control del organismo rector (que en ese caso es el Instituto del Niño y Adolescente del Uruguay). Pero en la propuesta del PC no se determina quién ejercería esa función, mencionando apoyos (pero no control ni orientación) de distintos organismos públicos. La experiencia internacional advierte sobre los riesgos existentes cuando no se prevé cómo se ejercerán los controles, especialmente cuando están en juego los derechos y la salud de grupos altamente vulnerables.

En tercer lugar, hay limitaciones en lo planteado para la promoción de la salud y la prevención. El foco está en mejorar el “acceso” a la atención en salud mental y adicciones. Se hace un manejo conceptualmente poco preciso: la problemática debería ser planteada con el término accesibilidad, incluyendo componentes geográficos, económicos, burocráticos, simbólicos y vinculares. Aumentar la oferta de servicios de atención es sin duda necesario, pero no será suficiente, dada la complejidad multideterminada de la problemática. Las respuestas sectoriales pensadas desde la salud son insuficientes, cuando se requieren concertaciones intesectoriales, donde las distintas políticas públicas deben aunar esfuerzos para abordar las distintas aristas de los problemas.

Se propone impulsar lo que denominan “cultura de la salud mental”, que propicie las conductas de cuidado y permita superar la estigmatización de las personas con padecimientos mentales. La brevedad del anuncio no permite comprender las características que tendrán las campañas de sensibilización pública. Estas nunca estarán de más, siempre y cuando no terminen generando el efecto contrario, como sucede cuando se invisibilizan las determinaciones colectivas de los sufrimientos subjetivos. Sobre todo, debe considerarse que ninguna campaña publicitaria será suficiente si no es acompañada por acciones de política pública que efectivamente contribuyan a la inclusión social de las personas, por medio de acciones afirmativas, que la propuesta no refiere.

Se plantea también la inclusión de un “módulo en educación” impartido en todos los niveles de la enseñanza. La importancia de trabajar preventivamente desde lo educativo recoge un consenso amplio. No así la mejor forma de hacerlo, siendo la posibilidad de generar materias o asignaturas específicas una de las más criticadas. Alcanza con leer las consideraciones expresadas en los foros organizados por la actual Junta Nacional de Drogas (JND) (de reciente publicación)² para tomar nota de los cuestionamientos de expertos internacionales y nacionales a lo que han sido las prácticas más frecuentes. En la actualidad se apuesta a acciones menos centradas en lo informativo y más en fortalecer a los centros educativos como ámbitos de promoción de la salud.

Merece especial destaque la ausencia de toda referencia al cambio de modelo de atención en salud mental, objetivo central de la Ley 19.529, y que planteó la meta del cierre de los establecimientos monovalentes (colonias, hospitales y clínicas psiquiátricas) para 2025. Es uno de los primeros mandatos legales que tendrá el futuro gobierno, y un hito histórico para el tratamiento de la salud mental, por lo que resulta significativa la ausencia de las palabras desmanicomialización y desinstitucionalización que sintetizan este propósito. En el conversatorio realizado el 3 de octubre, el candidato contempló esta omisión, agregando a lo escrito su intención de cerrar los establecimientos que definió como “centros de reclusión”. Pero para que ello sea posible es imprescindible la apertura de una red de estructuras sustitutivas, esfuerzo que no aparece garantizado en el documento del PC. Por el contrario, hay escasa consideración al tratamiento de las personas con graves diagnósticos de trastornos severos y persistentes. En este programa, la situación de estas personas no encontrará acciones que permitan anunciar una mejora sustantiva a sus tristes realidades actuales.

Otro aspecto que es necesario subrayar, por su ausencia en esta sección del documento, refiere a la rectoría, o sea a la fijación de prioridades, orientación de la implementación, monitoreo y evaluación. Función imprescindible en un sistema de salud integrado por diversos efectores, públicos y privados, financiados mayormente por fondos públicos. Es clave en este sentido la responsabilidad del Estado de velar por la cobertura de calidad para el pleno ejercicio del derecho a la salud. El propio programa lo reconoce en la sección de la salud general, pero lamentablemente no lo aplica en la destinada a la salud mental. Por lo tanto, la ausencia de alusión a los modos en que el PC pretende ejercerla en caso de ser gobierno abre interrogantes. Las debilidades de los órganos y de mecanismos de control previstos en la normativa han sido declaradas, por ejemplo, por la Comisión Nacional de Contralor de la Atención de la Salud Mental. Sin un fortalecimiento de la función de rectoría pública sobre las políticas, programas y prestaciones en salud mental, no es posible avanzar en el cambio de modelo. Tampoco será posible garantizar la calidad de las ofertas de nuevos servicios que se proponen ni el respeto por las normativas y los derechos de los usuarios. Cuestión nada menor si atendemos la trágica historia que ha rodeado la atención a la salud mental.

Una tercera ausencia es la de toda referencia a la participación social en salud. Este ha sido uno de los principios orientadores de la reforma de la salud, y supone reconocer la condición de sujetos de derecho de las personas usuarias. Algo que también ha sido la base del cambio para la salud mental, que busca dejar atrás las modalidades de atención que toman a las personas como objeto de abordaje técnico-profesional, para partir de su consideración de sujetos con capacidad para opinar y decidir sobre los tratamientos que reciban. Este núcleo conceptual es central para procesar los cambios imprescindibles en el campo de la salud mental, donde históricamente las personas han sufrido la vulneración de sus derechos básicos. La ausencia de referencias a ello en la sección del programa dedicada a la salud mental es significativa y, en las antípodas, a la consigna acuñada en los movimientos sociales: “Nada sobre nosotros sin nosotros”.

En definitiva, la incorporación de la salud mental en el programa del PC enfrenta diversas limitaciones. Algunas parecen derivar de un insuficiente conocimiento, o plantean interrogantes sobre el grado de actualización conceptual. Tampoco hay una correcta articulación con los marcos normativos y documentos de política pública vigentes. Las propuestas concretas presentan imprecisiones y falta de definiciones que dejan abiertas dudas razonables sobre su pertinencia, adecuación y efectividad. Además, las omisiones del documento en cuestiones especialmente clave habilita incertidumbres respecto de sus supuestos implícitos y las consecuencias que podría acarrear su eventual implementación. El relativamente exitoso manejo comunicacional del planteo programático en salud mental tiene como contracara un sustento técnicamente débil y, por momentos, poco articulado. O, dicho de otra manera, como decimos en el título, demasiado músculo para poco pienso.

Luis Giménez es psicólogo, especialista de Posgrado en la Problemática del Uso Indebido de Drogas, doctorando en Estudios Sociales y profesor titular grado 5 del Instituto de Psicología de la Salud de la Facultad de Psicología de la Universidad de la República.