En el marco de un convenio entre el Banco de Seguros del Estado (BSE) y el Instituto Pasteur, Hugo Peluffo, biólogo y doctor en neurociencia, junto con las médicas fisiatras Ingrid Kasek y Vida Patiño, están al frente de un proyecto de investigación enfocado en el trauma cerebral. A través de biomarcadores presentes en sangre, se buscará evaluar la gravedad de las lesiones cerebrales para de esa manera lograr un diagnóstico más preciso y saber qué tratamiento será el más indicado para cada paciente. Esta investigación será una de las que se presentarán durante un curso sobre trauma encefálico que se realizará durante toda esta semana en el Instituto Pasteur, en el que participarán médicos e investigadores uruguayos y del exterior.
¿De qué se trata este proyecto?
Hugo Peluffo (HP): El contexto de este proyecto es intentar complementar la parte clínica con la parte de investigación preclínica o básica en trauma cerebral. Nos reunimos por este interés común hace dos años y a partir de ahí comenzamos a trabajar juntos en este proyecto la central médica del BSE, la facultad de Medicina y el Instituto Pasteur. En parte estamos imitando lo que se hace en otros lados, donde frecuentemente se trabaja en equipos multidisciplinarios, porque habitualmente en Uruguay pasa que los investigadores estamos encerrados en laboratorios, lejos de las pacientes, y los médicos se dedican únicamente a la parte clínica. El proyecto en general consta de tres partes, siendo la más importante la formación de recursos humanos altamente especializados, con esa visión conjunta y de diferentes puntos de vista de acercarse a la misma problemática. La intención de esto es reunir a toda la gente que trabaja en trauma en un proyecto más grande, para aprovechar todas las capacidades. Después está la parte de investigación preclínica, que implica muchos recursos, y por eso es tan importante el apoyo que da el BSE, y la tercera parte, que es la más importante y es la clave, es llevar todos los avances que se puedan lograr hacia la atención de los pacientes.
Vida Patiño (VP): Me parece importante describir a la institución que asienta este proyecto. En el sanatorio del BSE se atiende a los trabajadores que han sufrido accidentes laborales. De acuerdo a la ley, aquí se les brinda a los trabajadores accidentados asistencia, rehabilitación y otras ayudas. La mayor parte de las personas que sufren accidentes en el trabajo son jóvenes que están en actividad y la asistencia que se brinda es continua, desde el momento del accidente y durante toda la vida. Hemos analizado que dentro de la complejidad que implica el abordaje y tratamiento de este tipo de lesiones, los resultados son variables. Atentos a eso, y analizando retrospectivamente nuestro trabajo, es que de algún modo vimos la necesidad y tuvimos la oportunidad de sumarnos e integrar un equipo junto con los investigadores del Instituto Pasteur, para pensar qué posibilidades tenemos de mejorar la situación de aquellos pacientes que quedan con secuelas luego de un accidente, y durante el tratamiento qué cosas se van conociendo que de alguna manera nos van a permitir identificar quiénes se van a beneficiar más o menos durante una rehabilitación.
HP: Las investigaciones que realizamos nosotros no son exactamente medicina de precisión en el sentido de que son investigaciones más generales, pero la parte que nosotros hacemos que se puede aplicar a la medicina de precisión es el eje del proyecto que tenemos con el BSE. El concepto que está detrás de eso es que todos somos distintos y que además el desarrollo de una patología concreta varía en cada persona y las circunstancias que la generaron también, y mucho más aun en el caso del trauma. Entonces, ya de por sí es una patología muy variable, y también lo es su evolución. El concepto de medicina de precisión lo que implica es tratar a cada paciente de la manera más direccionada posible, evitando, por ejemplo, métodos de diagnóstico, como las irradiaciones, utilizando otro métodos, como por ejemplo el análisis sanguíneo.
Ingrid Kasek (IK): En realidad ese concepto aplicado para lo que nosotros hacemos y el interés para nosotros como médicos que asistimos a estos pacientes es encontrar herramientas que nos permitan diferenciar poblaciones. En el caso de los traumatismos craneanos graves, que son los que nosotros tratamos, son pacientes que siempre tienen secuelas, de distinta gravedad, pero que siempre tienen secuelas. Pero, si bien todas las personas sufrieron traumatismos de cráneo, cada uno se va a comportar distinto, y ya sabemos que existen algunos elementos que probablemente puedan separar entre aquellos que tendrán una mejor evolución de aquellos que no la tendrán. Los resultados de estas investigaciones nos van a permitir utilizar mecanismos de tratamiento diferenciados, porque actualmente muchos de los tratamientos se hacen hacia todos los pacientes en general, entonces a lo que apuntamos es a poder realizar rehabilitaciones más personalizadas.
¿En qué consiste exactamente la investigación sobre los análisis sanguíneos que están realizado?
HP: Son básicamente dos tipos de estudios. Uno es aprovechar la fortaleza de que el BSE les hace un seguimiento a sus pacientes durante mucho tiempo, algo que es complejo en otras instituciones; podemos, por ejemplo, tomar a un grupo de pacientes durante cuatro o cinco años, que es el tiempo en que nos vamos a centrar, y ver si podemos correlacionar indicadores en sangre con el estado clínico de ese paciente para poder estratificarlos y poder predecir cuál será su evolución. Además, para poder hacer la investigación tenemos que tener por lo menos un grupo de control, por ejemplo un grupo de personas sanas y después otro grupo de personas que sí sufrieron traumatismos encefálicos pero que no vieron afectado su sistema nervioso, ni el cerebro ni en la columna vertebral. Así vamos a poder separar los efectos reales y las consecuencias de un trauma cerebral grave de lo que sería un trauma en un accidente pero, por ejemplo, en una pierna. Ese sería el estudio transversal. El estudio longitudinal sería el otro tipo de estudio que implica seguir a un paciente desde que sufre el accidente y sacarle muestras de sangre para después analizar posibles biomarcadores que aparezcan y ver qué relación tienen con todas las variables clínicas. Eso, de acuerdo a lo que se está empezando a ver en las investigaciones, demuestra por ejemplo que hay algunas proteínas en sangre que te pueden decir qué evolución va a tener el paciente. Una de estas proteínas son los neurofilamentos, que son una proteína del esqueleto de las neuronas que normalmente no está en la sangre, pero cuando hay un daño importante del tejido nervioso y en los vasos sanguíneos del tejido nervioso sí aparece en la sangre. Ha habido estudios clínicos que demostraron que uno puede predecir según los niveles de neurofilamento en sangre cuál va a ser la evolución de la mayoría de los pacientes, por ejemplo sobrevida o el nivel de afectación en una escala clínica determinada. Lo que nosotros pretendemos es empezar a aplicar eso con los pacientes acá, y además ver si podemos descubrir biomarcadores nuevos.
IK: Cuando una persona sufre una lesión cerebral hay elementos clínicos y pronósticos acerca de la gravedad de la lesión. También hay formas imagenológicas de evaluar, tomografías y resonancias, donde se puede ver si hay una lesión anatómica, un hematoma, un infarto, una pérdida de sustancia, pero este tipo de estudios de la sangre nos permitirán ver la lesión desde otro lugar. Porque lo que evalúa son sustancias que normalmente están en el cerebro pero que por el traumatismo pasan a la sangre.
¿Y para su trabajo específico en la rehabilitación de un paciente qué implica conocer esta nueva información?
IK: Nosotros lo que buscamos es correlacionar la presencia de esos marcadores, su intensidad, con la respuesta en la evolución del estado de los pacientes. Para implementarlo, a las personas que ingresen con trauma cerebral se les aplicará el mismo tratamiento que se le hace usualmente a cualquier paciente, pero aparte vamos a realizarle extracciones de sangre para medir cómo se comporta ese biomarcador. Con el correr del tiempo y cuando tengamos un número de pacientes razonable podremos sacar conclusiones en cuanto a que si un marcador existe en determinadas proporciones tiene mejor valor pronóstico o no. Eso es lo más importante. Con esta nueva información se va a poder definir a aquellos pacientes que no van a tener una buena evolución, sobre los cuales tendremos que hacer menos medidas invasivas terapéuticas. Eso es fundamental. Acá en el BSE, por la propia naturaleza del sanatorio se atienden accidentes laborales donde se dan muchos traumatismos craneanos, y nosotros tenemos experiencias de haber tenido pacientes que lamentablemente tuvieron traumas muy graves, y siempre en la esperanza de que puedan mejorar hemos hecho un montón de procedimientos. Hubo pacientes que han estado muchísimo tiempo internados, hasta que decidimos darles el alta. Pero a veces nos preguntamos, por ejemplo, si a un paciente en vez de darle el alta al año se la podríamos haber dado a los seis meses, ahorrándoles toda esa situación de angustia a los familiares. Entonces estos datos nuevos van a implicar un cambio en la calidad de atención que se va a brindar. No pretendemos separar poblaciones para no tratar sino para tratar mejor. Hay que partir de la base de que el cerebro es un órgano muy complejo y de que todavía estamos muy lejos de conocerlo en profundidad. Y cualquier trauma de cráneo afecta distintas estructuras, por lo que no hay un paciente igual a otro. Entonces estos nuevos elementos nos ayudarán a tomar decisiones adecuadas, hablando siempre de ofrecer al paciente lo mejor para él.
HP: Una cosa que a veces no queda clara cuando hablamos de traumatismos craneanos es que siempre se piensa en las secuelas motoras o aquellas que afectan el habla, pero las secuelas más importantes son las psicológicas y aquellas que afectan al sistema cognitivo. De hecho se está viendo que el trauma es una patología en muchos casos progresiva, que muchas veces puede ser causa de demencias posteriores.
VP: Las principales consecuencias del trauma de cráneo son las cognitivas y psiquiátricas, mucho más que las motoras. La mayor parte de las veces son pacientes que se mueven con independencia, que son autoválidos, pero que tienen secuelas cognitivas que les producen un cambio en su comportamiento, que es lo más difícil de comprender, por lo que genera mucho más problemas de reinserción social y laboral que una secuela motora, que es algo que está a la vista de todos.