Nuestro país está haciendo una transición demográfica acelerada, descendiendo la tasa de fecundidad y aumentando la expectativa de vida al nacer. Es una muy buena noticia para Uruguay. Vale tener en cuenta, como señala la Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2019a), que la ganancia en esperanza de vida no necesariamente se ha acompañado en América Latina de un incremento equivalente de la esperanza de vida con salud, ni de un mejoramiento de las desigualdades en la esperanza de vida observadas entre los países de la región y dentro de ellos. Los retrocesos sociales y sanitarios que hoy se viven en la región hacen que las personas vivan más años pero muchas no tengan acceso a una buena vida en la edad avanzada, entre otras cosas por mala salud, por deficiencias de los servicios de salud y, sobre todo, por políticas económicas, sociales y culturales que impiden su desarrollo humano pleno y su participación en la vida comunitaria (OPS, 2019b).
En esta realidad demográfica y epidemiológica, la principal causa de enfermedad y muerte prematura son (cada vez más) las enfermedades no transmisibles (ENT): las enfermedades cardiovasculares, cánceres, enfermedades respiratorias y diabetes. Tenemos un reto fundamental en el modelo de atención y las estrategias de abordaje de estos problemas críticos.
Existen determinantes estructurales de la salud, mecanismos sociales y políticos que condicionan la posición socioeconómica que ocupan las personas o grupos, su capacidad de acceso a los recursos y su capacidad de influencia en la sociedad. Entre los determinantes sociales están también las condiciones de trabajo, las condiciones de vida, las redes sociales de apoyo y los hábitos de vida. En las enfermedades no transmisibles estos determinantes estructurales de la salud tienen una gran influencia sobre los resultados sanitarios.
Al mismo tiempo, un sistema de salud inequitativo profundiza las brechas sociales que lo anteceden, incrementando las desigualdades en los resultados sanitarios.
La reforma del sistema de salud en Uruguay fue un gran avance hacia la equidad y la universalidad. El Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) propuso como grandes ejes los cambios en el modelo de financiamiento, en el modelo de gestión y en el modelo de atención. Este último está centrado en desarrollar una estrategia de atención primaria de salud renovada, que plantea una fuerte participación social, tanto para la priorización de las necesidades de la población como para llevar adelante las acciones más efectivas para poder satisfacerlas y como forma de control del funcionamiento del sistema de salud.
Por eso es tan importante el desarrollo de un primer nivel de atención que trabaja en el territorio, acercando el equipo de salud a la población, interactuando de mejor manera con ella, favoreciendo una fuerte relación equipo de salud-usuario, mejorando la escucha, el diálogo, que lleva a una mayor comprensión de las necesidades y a la elaboración de una estrategia de acción conjunta, que posibilita mejores resultados sociosanitarios.
Es en este nivel en el que se encontraron y se encuentran las principales carencias y dificultades. En el subsector público, este proceso de transformaciones se inició con equipos fragmentados, escasos en número y desigualmente distribuidos en el territorio, policlínicas y centros de salud con graves problemas de infraestructura, personal mal pago y con precariedad en los vínculos laborales, difícil acceso a medicación, paraclínica y dificultades en la referencia y contrarreferencia con el segundo y tercer nivel de atención. Si comparáramos esta vieja fotografía con una actual veríamos muchos avances, muchas transformaciones, aunque aún queda mucho por hacer.
En el subsector privado la tendencia fue la de concentrar los servicios, con muy pocas policlínicas zonales, sin georreferenciación de los usuarios, con agenda congestionada, pocos minutos de atención a cada paciente, fragmentación de la atención con múltiples especialistas, con un enfoque meramente curativo, con una visualización parcial de la persona, aislándola de la comunidad de la que forma parte, con una distribución desigual de los recursos, concentrándolos geográficamente y con copagos que implican obstáculos para la atención de sectores con menos recursos.
A pesar de las intenciones expresadas en los diferentes planes de estudio de facultades y escuelas, la formación sigue fallando en el trabajo interdisciplinario y en una visualización de la persona como un ser integral e inserto en una familia, una comunidad, una cultura.
Durante estos años se han hecho muchos esfuerzos destinados a cambiar esta situación. Hubo mejoras en las Redes Integrales de Atención, aumentando el número de profesionales y formando equipos, mejorando sustancialmente la infraestructura sanitaria, formalizando los vínculos laborales a nivel público y mejorando los salarios en ambos subsectores. Aumentó el número de médicos de familia y cambió su formación. El cumplimiento de los programas de atención a la infancia y adolescencia, las mujeres embarazadas y el adulto mayor, el establecimiento de objetivos sanitarios nacionales, el pago variable por cumplimiento de las metas asistenciales y el aumento de los tiempos de atención (a partir de este año pasarán a exigirse 15 minutos por paciente) son transformaciones trascendentes. También se desarrollaron estrategias para favorecer la concentración del trabajo médico, entre ellas la creación de los cargos y funciones de alta dedicación (CAD y FAD).
A pesar de todo, aún encontramos grandes carencias en el desarrollo de un nuevo modelo de atención. Como es bien sabido, cualquier reforma del sistema de salud se enfrenta a resistencias y presiones, al tocar intereses económicos, corporativos y de diferentes grupos de poder y enfrentar el miedo y la resistencia al cambio. Sin duda, imbricar dos subsistemas distintos, con problemas, fortalezas y debilidades, leyes laborales, cultura organizacional e historias diferentes, es un desafío ambicioso, que requiere innovación y gran capacidad de gestión y rectoría.
Entonces: 15 minutos por paciente en una policlínica no quiere decir 15 minutos de buena atención médica. Intentar concentrar el trabajo médico con los CAD y las FAD no quiere decir que los médicos desempeñen esos cargos y funciones en exclusividad en ese prestador ni que aumenten su compromiso con este. Incluso hay casos en que cumplen ese horario más extenso como retén y lo suman a otros trabajos, en desmedro de la calidad de su desempeño. Tener una población referida de la que sean responsables, desarrollar una mirada que no sólo esté centrada en la enfermedad sino también en la promoción de la salud, tener una capacidad resolutiva adecuada y no derivar especialistas o pedir exámenes paraclínicos innecesariamente requieren nuevas medidas. La complementación entre prestadores es insuficiente; necesitamos avanzar en el marco jurídico, en los incentivos económicos y culturales para utilizar los recursos en forma eficiente.
Es imprescindible hincarle el diente a la dificultad para trabajar y formar equipos interdisciplinarios en todos los niveles, pero sobre todo en el primer nivel de atención, en lo público y en lo privado, mejorando de este modo la capacidad de atender los problemas de salud con una mirada integral. Para ello es necesario cambiar radicalmente la formación del personal de salud, avanzando hacia una formación de grado compartida en los años básicos y priorizando la incorporación y jerarquización de profesionales de la salud diferentes.
Aumentar la capacidad de resolución de los problemas de salud desde centros de atención cercanos a la población es una cuestión fundamental para el próximo período. Para eso hay que incrementar la formación continua de los equipos, utilizar protocolos y guías clínicas, incorporar tecnología adecuada, generalizando la utilización de la historia clínica electrónica y aprovechando plenamente sus potencialidades. Las posibilidades que permite el uso de las tecnologías de la información y comunicación (TIC), incluyendo los portales Ceibal e Ibirapitá, pueden ser muy útiles para la salud si hay una política nacional de tecnología que apueste a la integralidad y no al negocio asistencialista.
Debemos fortalecer la rectoría del Ministerio de Salud Pública (MSP) y la Junta Nacional de Salud (Junasa) para regular y fiscalizar un sistema complejo, y sobre todo para promover decididamente las transformaciones de la atención y las políticas integrales de salud.
Al hablar de integralidad nos referimos a impulsar acciones intersectoriales que incidan en la promoción de salud, vinculadas a los Objetivos Sanitarios Nacionales, que incluyen un plan de alimentación saludable, de actividad física, de cesación del tabaquismo y regulación del alcohol para disminuir su consumo nocivo, de prevención del suicidio y los accidentes y de la violencia de género y generaciones. Decimos integralidad para afirmar que la salud bucal y la salud mental no pueden ser postergadas y que corresponde incluirlas plenamente en el Plan Integral de Atención a la Salud. Integralidad es generalizar la rehabilitación y la reinserción, articulando eficazmente con los cuidados. “El sector salud está estrechamente relacionado a los cuidados de largo plazo; puede tener un importante rol previniendo el incremento de necesidades y recibe los costos de una población que no recibe servicios adecuados a su condición” (OPS, 2019b).
En el campo de la salud, Uruguay tiene ante sí una disyuntiva fundamental: desandar lo hecho por el SNIS retrocediendo a una concepción fragmentada y mercantilista como la del Partido Nacional o la posibilidad de profundizar los cambios, apoyados en lo que se ha hecho, señalando los errores y carencias, formulando las estrategias para solucionarlos, como plantea el programa del Frente Amplio. Un programa con espíritu autocrítico y propositivo, que defiende el SNIS y propone un nuevo impulso de transformaciones en salud.
Pablo Anzalone fue director de Salud de la Intendencia de Montevideo; Daniel Parada fue director del hospital Maciel; Adriana Peveroni es doctora.
Referencias
OPS (2019a). Década del envejecimiento saludable 2020-2030.
OPS (2019b). Cuidados de largo plazo: el desafío para las Américas.