Un fondo público único para financiar la cobertura universal en salud

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En el artículo que publicamos en noviembre¹ hicimos referencia a la exposición del ministro de Economía en el seminario organizado por el FMI y la OCDE, donde identificaba que la mejorar el financiamiento del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) era uno de los ejes de políticas públicas. En esa ocasión, presentamos datos sobre el gasto total en salud, su comparación con la región y el resto del mundo, y las fuentes públicas y privadas que lo financian.

De lo expuesto, se concluía que nuestro gasto es elevado comparado con la región y nada despreciable en el contexto internacional; que sus fuentes de financiamiento provienen principalmente de fondos públicos, y que se persiguen objetivos de cobertura universal, equidad en el financiamiento y acceso a los servicios, calidad en la atención y sostenibilidad económica, buscando asegurar protección financiera para sus miembros.

A su vez, asumimos que la restricción fiscal actual hace inviable la posibilidad de incrementar el gasto en salud,² y que no parece conveniente modificar la participación relativa de las fuentes públicas y privadas de financiamiento en sentido contrario a los umbrales sugeridos por OPS/OMS.³

Entonces, ¿en qué sentido se puede mejorar el financiamiento, en línea con lo que plantea el ministro? El financiamiento del SNIS no debería limitarse a resolver problemas de corto plazo, más bien exigiría una redefinición estratégica basada en pilares centrales de una agenda de reforma orientada a garantizar el avance en los objetivos antes mencionados. Proponemos, a la luz de esto, analizar cuatro ejes: 1) universalizar la cobertura a través de un fondo único; 2) transitar hacia fuentes de financiamiento más progresivas; 3) integrar los principales fondos públicos de atención a la salud, y 4) eliminar mecanismos regresivos de asignación.

Universalizar la cobertura a través del Fonasa

La creación del Fondo Nacional de Salud (Fonasa) permitió avances sustantivos en la ampliación de la cobertura –horizontal y vertical–,⁴ la reducción del gasto directo (o de bolsillo) y el fortalecimiento de la solidaridad interindividual e intergeneracional. Sin embargo, el diseño vigente no abarca la globalidad de la población, lo que constituye una fuente de tensiones estructurales: persisten múltiples coberturas, el diseño mantiene una fuerte dependencia de contribuciones sobre ingresos laborales, coexisten fondos con lógicas diferenciadas y se expanden copagos, prestaciones solo accesibles para quienes cuentan con capacidad de pago y mecanismos de devolución de excedentes que erosionan la equidad y la mancomunación. Estos factores conspiran cuando se trata de articular la continuidad asistencial con eficiencia y eficacia en el destino de los recursos disponibles.

En este contexto, el debate sobre el financiamiento del SNIS enfrenta un punto de inflexión. Avanzar hacia una cobertura verdaderamente universal con continuidad asistencial requiere superar la lógica de afiliaciones múltiples y consolidar un esquema en el que toda la población esté cubierta a través de un único fondo público, eliminando solapamientos, asimetrías de derechos y diferencias en la protección financiera. El Fonasa aparece, entonces, como el instrumento central para universalizar la cobertura, siempre que se profundice su rol como fondo único y se refuercen sus capacidades redistributivas. Desde esta perspectiva, ¿cuáles serían los principales obstáculos para su concreción?

Una condición necesaria –no suficiente– sería determinar si se requiere aumentar los fondos de financiamiento público, dadas las restricciones fiscales que enfrenta el país en la coyuntura. Dejaremos momentáneamente de lado otros posibles obstáculos –más bien ligados a la economía política y a cuestiones normativas– que consideramos solucionables, y nos concentraremos en evaluar los recursos necesarios. El método para hacerlo es sencillo y lo exponemos en tres pasos.

I) Monto global requerido

Se parte de calcular el monto global que sería necesario en términos de cuotas salud⁵ para financiar la cobertura de toda la población uruguaya (según el censo de 2023) a través del Fonasa y deducir el gasto ejecutado en ese mismo año (cuadro 1).

II) Monto ejecutado para cobertura no Fonasa

El Estado ya destinaba en 2023 fondos públicos a la cobertura de salud de la población no incluida en el Fonasa, que dejarían de ser necesarios de instrumentar la universalización. Específicamente, se asignan recursos para la atención en la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), Sanidad Policial (SP), Sanidad Militar (SFFAA), Hospital de Clínicas (HC) –por el componente de atención a usuarios de ASSE– y los gobiernos departamentales. En el cuadro 2 se exponen los datos correspondientes a 2023,⁶ y más abajo se explican brevemente algunos de los criterios aplicados:

Para obtener la asignación destinada a la cobertura de población no Fonasa de ASSE, se deduce del presupuesto ejecutado por ASSE en 2023 (1.483 millones de dólares) aquellos recursos financieros que percibe ASSE por los usuarios Fonasa⁷ (667 millones de dólares), resultando entonces en un saldo de recursos públicos de 815 millones de dólares. En lo que refiere al Hospital de Clínicas (Udelar), se supone con criterio conservador que un 40% del gasto total anual ejecutado se destina a la asistencia médica de usuarios de ASSE; el resto correspondería a gasto destinado a docencia.

En el caso de SP y SFFAA, se computa integralmente el presupuesto ejecutado asumiendo que se destina en su totalidad a la cobertura de atención médica de la población cubierta. Finalmente, en el caso de los gobiernos departamentales se computa a partir del gasto registrado por la cobertura del personal empleado por estas entidades, según el Informe de Cuentas de Salud 2025⁸ en el rubro “Esquemas de los empleados públicos del gobierno estatal/regional y local”.

III) Resultado neto

Como resulta evidente, aun con supuestos conservadores, parecería innecesario aumentar el financiamiento público. Esto es lo que surge cuando se cotejan las necesidades para universalizar la cobertura Fonasa en 2023 (784 millones de dólares anuales) con los fondos que el Estado ya vuelca al sistema para cubrir a personas que no son beneficiarias del Fonasa (1.245 millones de dólares). El cuadro 3 refleja este resultado:⁹

A modo de síntesis, se podría afirmar que los recursos públicos ya ejecutados resultarían más que suficientes para financiar la cobertura de toda la población uruguaya a través del Fonasa.¹⁰

La cobertura en términos poblacionales

El censo de 2023 permite comparar el universo poblacional con las personas cubiertas por el Fonasa¹¹ y deducir de ese modo las que restaría cubrir para alcanzar la universalidad. El resultado es de 884.000 personas no cubiertas por el Fonasa (cuadro 4).

El grueso de esta población no cubierta y financiada por fondos públicos se atiende en ASSE, Sanidad Policial, Sanidad de las Fuerzas Armadas y a través de convenios financiados por los gobiernos departamentales. En menor medida, otra parte de la población no Fonasa paga en forma directa (fondos privados) su cobertura a través de las IAMC, los seguros privados integrales y hasta en la propia ASSE (afiliados “individuales”). Para identificar la “población no Fonasa” de ASSE, se deduce del total de la población censada aquellas personas que cuentan con al menos una cobertura en las entidades de atención médica integral que computa el Registro Único de Cobertura de Asistencia Formal (Rucaf) del MSP,¹² excluyendo la población cubierta por ASSE a través de fondos presupuestales. El cuadro 5 ilustra la estructura de múltiples coberturas para 2023:

La diferencia correspondería al total de personas no Fonasa que son cubiertas por ASSE en 2023. Esta diferencia se expone en el cuadro 6:

Este cálculo evidencia los problemas que genera una cobertura incompleta a través de un fondo único. Según los cálculos que tiene en cuenta el censo de 2023, ASSE debería cubrir una población inferior a la que la propia entidad reportaba al Sistema Nacional de Información (Sinadi) del MSP ese año. En el cuadro 7 se resumen los datos comparados:

Solo con fines ilustrativos, el mismo informe mostraba datos como los que se expresan en el cuadro 8 acerca de las múltiples coberturas para 2023.

¿Qué ventajas ofrece la universalización del Fonasa?

En la actualidad se asignan recursos que se canalizan por distintas vías y en volúmenes significativos: de un lado, a través del valor de cuota salud, y del otro, por la vía de los fondos presupuestales. La universalización elimina las diferencias de financiamiento para un mismo conjunto de prestaciones según el colectivo poblacional del que se trate.

Universalizar el Fonasa constituye un avance en el diseño del sistema; es una condición necesaria, pero no suficiente, para asegurar que se consigan mejores resultados. En esencia, se mejoran las condiciones para la continuidad asistencial de las personas al mancomunar los recursos para la cobertura de salud de todos los uruguayos en un fondo unificado que, mediante un contrato de gestión, hace posible que el gobierno adquiera a las entidades médicas el mismo Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS) y lo pague con la misma tabla de precios (cuotas salud) según el gasto esperado promedio.

De ese modo, el gobierno potencia su capacidad para enfocar aquellos aspectos centrales que dinamicen un nuevo impulso para el sistema surgido con los cambios de 2007. Por un lado, permite evaluar la progresividad y consistencia del financiamiento del fondo, teniendo en cuenta las nuevas tendencias que muestra el mercado laboral. Por otra parte, mejora las condiciones para negociar con los oferentes de servicios médicos nuevos contratos de gestión que establezcan mecanismos explícitos de determinación y ajuste de tres aspectos centrales:

1. PIAS, en línea con los objetivos sanitarios y una actualización dinámica apoyada en una agencia de evaluación de tecnologías.
2. Cuotas salud, priorizando el equilibrio del gasto global y la sostenibilidad de las instituciones de atención médica.
3. Calidad de atención, con niveles homogéneos en la base y ejecución de programas de acreditación, fiscalización y divulgación.

Finalmente, se producen beneficios específicos derivados de la universalización tales como:

• Suprimir las coberturas múltiples con fondos públicos que derivan en ineficiencias directas e indirectas.
• Unificar la forma de reembolso bajo la lógica de aseguramiento para la totalidad de las prestaciones cubiertas en el sistema.
• Eliminar la inconsistencia de la meta asistencial para todo afiliado institucional, con reembolso solo por afiliado Fonasa.
• Asegurar una distribución de fondos públicos con transparencia, consistencia y sin incremento sustancial del gasto.
• Debilitar la capacidad gubernamental para realizar ajustes financieros discrecionales y contracíclicos en entidades públicas.
• Universalizar derechos del Fonasa, incluyendo la opción para todos los uruguayos de elegir la entidad de cobertura asistencial.
• Mejorar condiciones para planes asistenciales según perfil epidemiológico, a partir de la identificación positiva de la población.
• Explotar con mayor eficiencia el beneficio derivado de la mancomunación global de fondos.Simplificar la trama institucional que subyace a la puja distributiva de los recursos sectoriales.

Conclusiones

Del análisis realizado se desprende que la universalización de la cobertura de toda la población uruguaya a través del Fonasa no generaría una necesidad adicional de fondos públicos, según los datos disponibles para 2023, lo que le otorga viabilidad dado el contexto de restricción fiscal actual. En ese sentido, que el financiamiento no sea un obstáculo es condición necesaria para avanzar en la universalización, pero no es suficiente. En efecto, la economía política detrás de los movimientos de recursos al interior del sistema podría bloquear la iniciativa. La eliminación de coberturas múltiples, que desde el punto de vista del sistema es francamente positivo, puede implicar al mismo tiempo una mayor incertidumbre acerca del comportamiento futuro de los ingresos financieros para algunos agentes sectoriales.

La universalización del pago de cuotas salud para toda la población del país implicaría un avance significativo en la reducción del problema que genera la existencia de múltiples fondos. No obstante, en la agenda debería incluirse también la unificación con el Fonasa del fondo que hoy existe para el financiamiento de la medicina altamente especializada y los dispositivos y medicamentos de alto precio (es decir, el Fondo Nacional de Recursos). En este caso, la fragmentación del financiamiento se extiende al proceso de atención atentando contra la continuidad asistencial, que es uno de los pilares de la calidad.

Finalmente, la universalización implica recaudación, mancomunación y reembolso desde un fondo público único. Que ese financiamiento provenga de impuestos directos permitiría poner el foco en la gestión del gasto (cuotas salud) y no quedar supeditado al esfuerzo contributivo proveniente del mercado laboral y sus asimetrías (con incentivos a la selección de población a cubrir por los proveedores), mejorando la progresividad en el financiamiento para una mayor equidad del sistema.

Observatorio del Sistema de Salud del Uruguay (Cinve).