En los últimos cinco años, los problemas del sistema de salud en Uruguay se han intensificado notablemente. Era previsible que el gobierno del Partido Nacional no alcanzaría avances profundos en materia sanitaria. Aunque es esencial que en un eventual próximo período de gobierno se implementen mejoras significativas, las expectativas actuales son modestas.
Ante la perspectiva de un nuevo gobierno del Frente Amplio, es fundamental que el enfoque también abarque las omisiones y deficiencias de los últimos dos períodos de gobierno frenteamplista. Durante esos años, aun con la honesta y real intención de seguir profundizando los cambios, el progresismo dejó pasar la oportunidad de avanzar en una segunda reforma que hubiera sido crucial para mejorar el sistema de salud uruguayo. Es importante reconocer que, aunque la reforma sanitaria de 2007 trajo avances transformadores, quedó mucho por hacer. La falta de una segunda reforma ha dejado al sistema con problemas sin resolver. La situación actual del Casmu no sólo pone de manifiesto los problemas internos de la mutualista, sino que también refleja las fallas estructurales del sistema de salud uruguayo que aún no fueron abordadas y cuyas raíces se remontan a mucho antes.
Desde su separación del Sindicato Médico del Uruguay en 2009, el Casmu ha enfrentado una situación económica precaria. La mutualista comenzó con un patrimonio negativo significativo y, a lo largo de los años, ha dependido excesivamente de préstamos y adelantos de pago del Estado y otras entidades financieras. Esta dependencia es un síntoma de la incapacidad de los gobiernos de los últimos años para establecer un modelo financiero sostenible para las instituciones de salud, dejando a mutualistas como el Casmu en una lucha constante por la liquidez. Esta precariedad financiera no sólo afecta al Casmu, sino que es representativa de una debilidad estructural en todo el sistema de salud uruguayo que afecta a muchas instituciones.
Inicialmente, la implementación de las cápitas por edad y sexo fue un aspecto innovador y bien diseñado. Esta metodología de financiamiento ajustada consideraba las necesidades de gasto esperado en salud de manera continua y dinámica. Así, se lograba una asignación de recursos más precisa y adaptada a las características demográficas de la población, promoviendo una mayor equidad y eficiencia en el uso de los fondos. Sin embargo, con el tiempo, esta aproximación se petrificó en una tabla rígida de ajuste por precios, en lugar de continuar ajustándose según los objetivos que se buscaban con esa cápita inicial. No se contempló cuestiones asociadas al equilibrio y sostenibilidad estructural del sistema o por ejemplo lo que se pretende promover en desempeño de metas. Esta rigidez ha limitado la capacidad del sistema para responder de manera flexible a las necesidades cambiantes de la población y ha restringido el potencial para promover un equilibrio estructural más robusto.
Cabe mencionar que el gasto que Uruguay destina a la salud ronda el 9% del PIB, lo que resulta bastante aceptable en términos porcentuales. De todas maneras, los temas financieros estructurales no son los únicos que determinan situaciones complejas en las instituciones, ya que dentro de ellas conviven con el dinero problemas de gestión y calidad, temas que desde el lado del usuario generan cuestionamiento y disconformidades.
El Casmu ha sufrido tensiones y conflictos internos que han obstaculizado su buen funcionamiento. La falta de cohesión y los conflictos de interés dentro de su dirección reflejan una gestión compleja y una resistencia al cambio que ha sido evidente mucho antes que la actual administración y que muchos prefirieron no enfrentar. Esta falta de gobernanza efectiva ha impedido la implementación de cambios necesarios y ha perpetuado la ineficiencia en la gestión. Las disputas internas, la intromisión de la política médica gremial y partidaria generan inestabilidad directiva constante, afectando la capacidad de una empresa privada para responder de manera efectiva a sus desafíos financieros y operativos. Los problemas de gobernanza no se restringen al Casmu sino que se extienden también a otras instituciones en ausencia de criterios rectores claros.
A la reforma aún le falta mucho para llegar al consultorio, y con relación a ello la calidad de los servicios de salud es un área crítica que ni el Frente Amplio ni el Partido Nacional han abordado de la manera más efectiva ni propuesto medidas definitivas para mejorar la competencia y la calidad. En este sentido, ambos partidos, con distinto grado de responsabilidad, han fallado en profundizar los cambios de relevancia que permitan una mejor gestión y utilización de los recursos del Fonasa.
Es verdad que un componente positivo de la reforma han sido las metas asistenciales, que establecieron objetivos específicos en la atención y prevención de enfermedades. Estas metas, centradas en indicadores de salud pública como la reducción de enfermedades crónicas no transmisibles y la mejora de la salud materno-infantil, han impulsado mejoras interesantes en la calidad de la atención. El control de las metas aún tiene deficiencias en el sector mutual y a nivel de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) los porcentajes de cumplimiento reportados dejan mucho que desear.
La reforma también permitió enfrentar y plasmar desafíos en la reforma del trabajo médico, como la implementación de los llamados cargos de alta dedicación. Aunque este proceso se ha enlentecido, representa un avance significativo en la profesionalización y dedicación en el sector salud. Del mismo modo, la ley de centros de referencia ha sido un buen paso, aunque no se ha utilizado tan ampliamente como se esperaba. Esta ley tiene el potencial de centralizar y especializar la atención en ciertas patologías, mejorando así la calidad y eficiencia del tratamiento.
Aunque la reforma inicial trajo avances, problemas como los largos tiempos de espera y las disparidades en la atención entre Montevideo y el interior persisten. La pandemia de covid sólo exacerbó estas deficiencias, incrementando la demanda de servicios y desnudando la fragilidad del sistema. Este déficit de calidad afecta directamente a los pacientes. Los usuarios que de por sí ya cargan con su propio problema de salud deben armar el rompecabezas que supone hacer fluir de manera ordenada el proceso asistencial de órdenes para estudios, pases a especialistas y controles evolutivos de modo que no haya interrupciones y demoras. El paciente se convierte en gestor de trámites incansables que en realidad deberían ser responsabilidad de las instituciones.
Las mutualistas han señalado que los costos salariales representan una parte significativa de sus gastos, lo que limita su capacidad para invertir en mejoras estructurales y tecnológicas. Sin embargo, la cuestión va más allá de los salarios. No sólo es disponer de dinero del Fonasa sino también la forma en que se utiliza. La eficiencia de los procesos, la evaluación de los resultados y su mejora no han tenido en la salud la atención que este tema precisa.
Las propagandas de las diferentes prestadoras de salud rara vez mencionan indicadores de calidad propios de cada una de las instituciones como los tiempos de espera, la disponibilidad de recursos humanos acreditados y con experiencia, o los resultados específicos de tasas de supervivencia en pacientes operados por cáncer, éxito en tratamientos oncológicos, o resultados en atención pediátrica o medicina familiar. Como usuarios no tenemos que conformarnos con las cifras generales de Uruguay, sino que debemos exigir los resultados específicos de la institución en la que nos atendemos. La desagregación de estas cifras por institución permitiría a los pacientes comparar y elegir el mejor prestador basados en datos objetivos y verificables.
La situación actual del Casmu no sólo pone de manifiesto los problemas internos de la mutualista, sino que también refleja las fallas estructurales del sistema de salud uruguayo.
La falta de movilidad de los usuarios dentro del sistema de salud uruguayo, debido a los “corralitos” que atan a los pacientes a estructuras e instituciones específicas, es uno de los problemas que enfrenta nuestro sistema de salud. Esta falta de movilidad impide una verdadera competencia basada en la calidad de los servicios. Eliminar estos corralitos de forma permanente habilitaría cambios cuando el usuario lo quisiera, los usuarios podrían elegir su prestador de salud basados en la calidad de los servicios que ofrecen.
Al eliminar las restricciones que obligan a los pacientes a permanecer en su prestador, se crearán incentivos para que las mutualistas y otras instituciones de salud mejoren sus servicios. Las instituciones se verán obligadas a competir por mantener y atraer pacientes ofreciendo mejores servicios. Se competiría por calidad y resultados y no por el marketing engañoso de las campañas publicitarias. Este tipo de competencia es saludable para el sistema, ya que promueve la innovación, la mejora continua de los procesos y, lo más importante, un enfoque centrado en el paciente.
Desde la reforma de 2007 ha habido una notable falta de debate público sobre la evolución del sistema de salud. La Novena Convención Médica de 2017 propuso principios cruciales como los que venimos mencionando para la mejora del sistema. La mayoría de ellos no se implementaron completamente y las distintas administraciones sistemáticamente evitaron abordarlo. Como dijimos, era esperable que el Partido Nacional no lo hiciese, pero también el Frente Amplio tuvo en su momento la oportunidad, pero lamentablemente no fortaleció adecuadamente el rol del Ministerio de Salud Pública (MSP) como esperábamos. La ausencia de un debate ha impedido que se realicen las reformas necesarias para adaptarse a las nuevas realidades de la medicina y necesidades de la población.
El gobierno multicolor tampoco contribuyó significativamente a resolver los problemas de salud ni la situación del Casmu. Las expectativas al inicio del gobierno del Partido Nacional sobre profundizar la reforma sanitaria se derrumbaron rápidamente. Anteriores administraciones frenteamplistas del MSP navegaron dentro de las aguas del statu quo, de la cual se exceptúa y es preciso destacar la administración de la ministra María Julia Muñoz, generadora de la reforma y de los verdaderos avances iniciales.
Ambas coaliciones, frenteamplista y multicolor, evitaron realizar una segunda reforma debido a los costos políticos implicados. La falta de voluntad para enfrentar estos desafíos se debe en gran parte a la naturaleza del sistema político, que tiende a enfocarse en resultados inmediatos que coincidan con los períodos electorales en lugar de en cambios a largo plazo cuya efectividad sólo se vería en el futuro. Este enfoque cortoplacista ha impedido que se aborden los problemas estructurales del sistema de salud.
Es evidente que Uruguay necesita una segunda reforma de salud. Se requiere un compromiso real para implementar cambios significativos, que abarque los temas que venimos mencionando y no sólo en el ámbito político partidario, sino que también llegue lejos y pueda acercar la autonomía universitaria a la reforma del trabajo médico y no médico. Se trata de una discusión aún pendiente pero muy necesaria para ordenar prioridades sanitarias a nivel país en lo que a número de recursos humanos se refiere.
Quedan otros temas por discutir sobre los que nos extenderemos en otra oportunidad, pero que son importantes en el marco de una discusión global. Sólo para enumerar algunos de ellos mencionaremos las modificaciones al Fondo Nacional de Recursos, el necesario cambio en el modelo de atención, avanzar hacia una medicina orientada a la prevención y la creación de los centros de referencia. De la misma manera se debe analizar la situación de ASSE con relación al Fonasa. Mantener a ASSE fuera del Fonasa ha creado una dualidad en el sistema que impide una integración plena y eficiente de los servicios de salud. Esta separación ha contribuido a la fragmentación del sistema, afectando tanto la calidad de la atención como la eficiencia operativa. En estos últimos cinco años hemos visto en ASSE una administración del sector público que ha profundizado los problemas basados en una perspectiva ideológica que no cree en la salud pública.
Recientemente, algunos economistas referentes del Frente Amplio han expresado preocupaciones sobre la falta de recursos para atender las futuras necesidades sociales. En sí lo preocupante es que un futuro gobierno del Frente Amplio se apoye en estas declaraciones, ya que no auguran avances de derechos, al menos en materia de salud y un posible debate de la segunda reforma sanitaria. El señalamiento de que un eventual gobierno del Frente Amplio tendrá que seleccionar muy bien sus prioridades al no contar con un margen fiscal holgado no resulta promisorio: no avanzar será retroceder.
La salud en Uruguay ha sido una piedra angular en la construcción histórica del bienestar social, un legado del Estado batllista que sentó las bases para un sistema de salud equitativo y accesible. El Frente Amplio (y algunos batllistas independientes) ha sido el único movimiento político que se comprometió en 2007 con mantener y profundizar este legado. Sin embargo, en los años subsiguientes no se realizaron los cambios que muchos esperábamos, y en la actualidad el sistema de salud uruguayo enfrenta una creciente desigualdad. Mientras que los avances tecnológicos y terapéuticos continúan desarrollándose, estos beneficios están, cada vez más, sólo al alcance de la población de mayores ingresos.
A nivel nacional, la falta de cambios estructurales ha resultado en que muchos uruguayos busquen y paguen de su bolsillo consultas, tratamientos o métodos diagnósticos por fuera del sistema, tanto en nuestro país como en el exterior, debido a que el sistema de salud y sus prestaciones no pueden ofrecer los mismos niveles de innovación y calidad. Esta tendencia a la que sólo acceden quienes pueden afrontar esos gastos es un claro indicativo de que el sistema de salud está perdiendo su capacidad para proporcionar una atención equitativa y de alta calidad a toda la población, lo que contrasta fuertemente con los principios de equidad y justicia social que originalmente inspiraron la reforma sanitaria impulsada por el Frente Amplio. Es esencial que se realicen reformas significativas para revertir esta tendencia y garantizar que todos los uruguayos, independientemente de su nivel de ingresos, tengan acceso a los mejores tratamientos disponibles.
La situación del Casmu, pero también de otras instituciones con menor exposición pública, subraya la urgencia de estas reformas y la necesidad de un compromiso renovado para enfrentar los desafíos del sistema de salud en Uruguay. El Frente Amplio tuvo en primer lugar el mérito y el valor de comenzar la reforma en 2007. Luego tuvo la oportunidad de realizar ajustes y cambios durante su tiempo en el gobierno, pero la realidad muestra que quedaron muchos asuntos pendientes que ahora exigen atención inmediata. Sólo a través de una reforma integral y valiente se podrá garantizar un sistema de salud robusto y eficiente que sirva a las necesidades de todos los uruguayos. El Frente Amplio, con su enfoque en la equidad y la justicia social, está en una posición única para liderar estos cambios. Es imperativo que se tome acción ahora para asegurar un futuro en el que todos los uruguayos tengan acceso a una atención de salud de calidad y sostenible.
Julio Trostchansky es cirujano, MBA en salud, expresidente del SMU.