Uno fue un sábado de madrugada y el otro un sábado al mediodía: dos pacientes llegaron al Hospital de Clínicas (HC) con un accidente cerebrovascular (ACV); los equipos de la Unidad de ACV y de Imagenología se activaron rápidamente, tal como lo establecía el protocolo que tenían acordado, y lograron hacer las trombectomías mecánicas, procedimientos intervencionistas endovasculares para desobstruir arterias cerebrales. Fue así que el 12 y el 26 de mayo el hospital universitario concretó las dos primeras trombectomías que se realizan en Uruguay en el ámbito público; los beneficiarios son usuarios de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). Hasta ahora, esos procedimientos sólo se hacían en dos institutos privados –uno está instalado en la Médica Uruguaya y el otro en Casa de Galicia–, que trabajan para todo el sistema pero de manera privada: la técnica cuesta entre 7.000 y 10.000 dólares, y debe ser costeada por los usuarios, porque no está incluida en el Plan Integral de Atención en Salud (PIAS).
Para Andrés Gaye, docente grado 4 de Neurología y coordinador de la Unidad de ACV del HC, la trombectomía es “la frutilla de la torta” de un proceso que se inició en 2007 cuando, a raíz del importante atraso que había en el país en el tratamiento de pacientes con ACV, se creó la Unidad de ACV, que forma parte del Centro Cardiovascular y del Instituto de Neurología. En diálogo con la diaria, Gaye y Marcelo Langleib, neurorradiólogo intervencionista y docente grado 4 de Imagenología, detallaron el minucioso trabajo que apunta a mejorar la calidad de vida de las personas que tuvieron ACV y a potenciar la docencia y la investigación en esta patología. El ACV es la segunda causa de muerte en Uruguay, después del infarto de miocardio, y la primera causa de discapacidad.
ACV
El accidente cerebrovascular (ACV) es una lesión del tejido cerebral causada por un problema circulatorio. Según detalló Andrés Gaye, hay dos tipos de ACV: isquémico o hemorrágico. El ACV hemorrágico surge cuando una de las arterias que nutre el cerebro se rompe y la sangre lesiona el tejido cerebral; estos ACV son muy graves, pero constituyen la minoría, entre 15% y 20% de los ACV. Los ACV isquémicos ocurren cuando la arteria que nutre el cerebro se tapa; conforman entre 80% y 85% y es en donde se aplica la trombectomía y la trombolisis, puntualizó Gaye. Los síntomas –disminución de fuerza de los brazos, de la visión, dificultades en el habla, la lectura o la escritura– dependen de la parte del tejido cerebral que se dañe. “La mayoría de las veces el ACV no duele”, advirtió Gaye: “Hay pacientes que están horas y horas con una hemiplejia y piensan que se les va a ir y no se les va, se les tuerce la boca, no pueden mover parte de la cara, no pueden hablar o dicen las palabras cambiadas, equivocadas”. Es fundamental consultar inmediatamente.
Tratamiento integral
La Unidad de ACV del HC está conformada por neurólogos, fisiatras, fisioterapeutas, neurocirujanos, cirujanos vasculares, cardiólogos, internistas, hematólogos, especialistas en imagen cardíaca, ecocardiograma, imagen vascular, ecodopler, resonancia magnética y enfermería. Según Gaye, el trabajo de estos diez años ha desarrollado una experticia que permite prevenir las complicaciones de pacientes con ACV si son tratadas precozmente, de manera protocolizada y según la evidencia científica para cada situación. En 70% de los casos, la arteria no se puede destapar –reperfundir, en lenguaje técnico–; con ellos, los equipos intentan disminuir las secuelas que le quedarán a la persona, que pueden ser motoras, del habla, o de la visión, dependiendo de la parte del tejido nervioso que se muera y no se logre salvar. En 2010 la Unidad de ACV comenzó a hacer uno de los dos tratamientos para reperfundir los vasos sanguíneos: la trombolisis, técnica que lleva el nombre del medicamento que se da por vía venosa periférica para intentar disolver el coágulo, resumió Gaye. Hasta ahora, el HC ha hecho 175 trombolisis, técnica que está incluida en el PIAS y que se hace en varios centros del país, a contrarreloj: para que sea efectiva, la persona tiene que comenzar a recibir el fármaco antes de las cuatro horas y media de empezar a sentir los síntomas.
Aun así, la trombolisis tiene un límite: “Ese medicamento es más efectivo cuando se tapa una arteria pequeña o mediana, pero cuando se tapa una arteria muy grande, como se distribuye por todo el cuerpo, no alcanza para destaparla”, detalló Gaye. Es entonces que se recurre al tercer tratamiento disponible (el primero es formación de la Unidad ACV): la trombectomía mecánica, que debe aplicarse dentro de las seis u ocho horas de haber comenzado con el ACV, aunque ahora hay evidencia de que, si la persona tiene tejido suficiente para salvar, se le puede hacer una trombectomía hasta dentro de las primeras 24 horas de haber tenido el accidente. Con el apoyo del área de Imagenología y con los datos clínicos, se ve cuál es la situación y qué corresponde hacer (puede combinarse la trombolisis y la trombectomía).
Antes y después de este tipo de intervenciones, la Unidad de ACV implementa acciones farmacológicas y de cuidado para minimizar las secuelas, y comienza la etapa de rehabilitación, que continúa en el tiempo, según las secuelas que queden. Luego se inicia el proceso de prevención, que apunta a detectar las causas del ACV y a prevenir futuros accidentes.
Bien común
A nivel mundial, la trombectomía mecánica se hace desde hace 20 años en determinadas situaciones; en los últimos diez años se mejoraron los dispositivos y a partir de 2015 la evidencia científica “fue contundente y se recomendó que esta técnica debe ser usada sí o sí”, explicó Langleib. Era la técnica que le faltaba desarrollar a la Unidad de ACV del Clínicas, y por eso, hace tres años, los docentes de Imagenología, del Centro Cardiovascular y de Neurología comenzaron a pensar cómo desarrollarla. Lo más caro son los materiales que se requieren para la intervención, que pueden alcanzar los 10.000 dólares; probaron, sin suerte, por uno y otro lado. Entonces la neuróloga Florencia Brunet, docente grado 2 de la cátedra de Neurología, que estaba cursando una maestría en el Programa para la Investigación Biomédica y desarrolla una tesis que apunta a valorar el impacto de la trombectomía mecánica en aquellos pacientes que esté indicado en el tratamiento de ACV, se postuló a un fondo de la Comisión Sectorial de Investigación Científica (CSIC) de la Udelar para financiar su investigación. La CSIC aprobó el financiamiento y el equipo resolvió destinar la totalidad de los fondos a comprar insumos que permitan hacer trombectomías mecánicas. El dinero alcanzará para hacer entre diez y 12 trombectomías, que se le harán gratuitamente a los pacientes de ASSE; calculan que, por mes, harán entre una y dos trombectomías.
Prevención
Muchos factores de riesgo son compartidos con las enfermedades del corazón: hipertensión arterial, diabetes, colesterol alto, tabaquismo, resumió Gaye. También pueden ocurrir en personas jóvenes sin factores de riesgo aparentes, por una disección arterial, un golpe, una elongación en el cuello, o por síndrome protrombótico, condición que favorece que la sangre se coagule más de lo habitual.
El primer caso llegó en la madrugada del sábado 12, y el equipo confirmó que la coordinación que había planeado estaba lista para ser aplicada. “Para poder hacer la trombectomía mecánica primero lo vio el neurólogo, que comunicó a Anestesiología que había una posible trombectomía mecánica; se citó al personal de enfermería y de circulación de sala que trabaja en el servicio cardiovascular del hospital, y luego me avisaron a mí, que también avisé a otros colegas que participaron en el procedimiento, para estar a la media hora acá, a las 3.35”, relató Langleib al detallar cómo fue la primera de las dos trombectomías, que culminó a las seis horas de que la persona empezó a sentir los síntomas.
Tanto Langleib como Gaye se formaron en el exterior en neurointervencionismo y en ACV, respectivamente. Ahora se proponen desarrollar el área de neurointervencionismo en el hospital. “Este es un puntapié inicial para poder demostrar que se pueden hacer estos procedimientos complejos dentro del hospital y que se puede entusiasmar a gente joven a que se sume al equipo. Al neurointervencionismo se llega por la radiología, por la neurología o por la neurocirugía, y la idea es no competir entre especialidades sino aunar esfuerzos y actuar en forma inclusiva”, dijo Langleib.
Además de aportar a la formación de profesionales, la Unidad de ACV se ha extendido hacia los usuarios de ASSE, para que reconozcan los síntomas de ACV y consulten precozmente, y ha dado cursos a las emergencias móviles, a médicos, telefonistas: “El ACV es una emergencia y, como si fuera un infarto al corazón, tienen que llevar al paciente rápidamente a un lugar que lo pueda mejorar”, contó Gaye. Con orgullo, agrega: “Nos transformamos en un centro de referencia en todos los ámbitos: asistencia, docencia e investigación. La clave es mantener todo esto”. Muchos de los profesionales que intervienen en la trombectomía lo hacen, por ahora, de manera honoraria.
“La trombectomía es costo efectiva, termina siendo más barato hacerla que no hacerla, pero sólo si se la hacés a los pacientes que la tienen indicada”, aclaró Gaye. Los docentes comentaron que en América del Sur hay una campaña para que los sistemas de salud financien estos tratamientos. “El país va a tener que dar la discusión de qué hacemos con esto. No puede estar financiado sólo para los pacientes del HC y por uno o dos años”, reconoció Gaye. De todos modos, con los resultados a la vista, saben que será más fácil convencer a las autoridades sanitarias. “Nosotros llegamos 20 años tarde para la trombolisis y las unidades de ACV, y cuando se empezó a ver que acá se hacía y los pacientes marchaban mejor se empezó a creer. Entonces formamos un grupo de personas muy entusiastas que, apenas salió la evidencia para la trombectomía, ya nos pusimos a trabajar”, historió el neurólogo, y agregó que otro de los desafíos será lograr el desarrollo de esta técnica en centros de referencia del interior del país.
Trombectomía mecánica
Es un procedimiento intervencionista en el cual por medio de catéteres se navega dentro de las arterias que van al cerebro y se accede al lugar donde está situado el trombo que produjo el ACV; está indicado en determinadas situaciones, particularmente las oclusiones de gran vaso, explicó Marcelo Langleib. Dentro de la trombectomía, para extraer el trombo hay dos métodos: la utilización de stents retrievers, que rescatan el trombo, y la tromboaspiración. Pueden usarse solos o combinados. El Hospital de Clínicas comenzó por la tromboaspiración pero pronto desarrollará la otra técnica.
.