El presidente de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), Leonardo Cipriani, y el infectólogo Mario Torales, adjunto de la presidencia de ASSE, recibieron en la tarde de este lunes a integrantes del Sindicato Médico del Uruguay (SMU), de la Federación Médica del Interior (FEMI) y de la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva (SUMI). El encuentro fue para intercambiar sobre un punto que generó rispideces: la convocatoria que hizo ASSE, el jueves 21, para que médicos de la institución hicieran un curso de capacitación en cuidados críticos para desempeñarse en CTI de adultos en caso de que se sature la atención en ese nivel y se requiera contar con más personal. La principal razón de la molestia que causó en esos colectivos, y también en la Cátedra de Medicina Intensiva de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (Udelar), fue el desconocimiento del llamado y la iniciativa inconsulta por parte de ASSE.
Tal como expresaron el viernes 22 los responsables de esta cátedra universitaria en una carta que dirigieron al decano de la Facultad de Medicina, al presidente de la SUMI y del SMU, la Cátedra de Medicina Intensiva es “la única autorizada para determinar las competencias de cualquier médico que aspire a integrar los equipos de atención al paciente crítico en CTI” y recordaron que “no constituye potestad de ningún prestador que sólo ante sí proponga formar e incorporar médicos de otras especialidades a la atención del paciente grave”. Transmitieron, además, que no querían interponerse a ningún plan que reforzara la asistencia, pero pidieron “que esos planes sean programados y ejecutados a través de los canales académicos y asistenciales que hasta hoy han sido base de la construcción de un Sistema Nacional Integrado de Salud robusto y de calidad, centrado en las necesidades y derecho de los pacientes”.
El cúmulo de cuestionamientos y el pedido del SMU de una reunión urgente con las autoridades de ASSE habilitó el intercambio de este lunes, en el que se pactó que a partir de hoy se empezará a trabajar en conjunto en un plan de capacitación para el personal médico que no esté formado en medicina intensiva, en caso de que sea necesario reforzar los recursos humanos de las área críticas.
Al terminar el encuentro, en diálogo con la prensa, Cipriani calificó la reunión de “muy buena” y expresó que “tal vez debió ocurrir al principio de nosotros haber largado el comunicado” pero justificó el apresuramiento por “la ansiedad que nos caracteriza en ASSE por hacer las cosas y por ser previsores ante esta pandemia”. El llamado, que sigue vigente, tal como dijo este lunes Cipriani, va del 21 al 29 de enero; es para médicos que trabajen en hospitales de ASSE y que sean especialistas en anestesiología, pediatría intensiva, medicina interna, cardiología y emergencistas con tres años de experiencia, y también para médicos que estén cursando el último año de esas especialidades. La convocatoria explicitaba que se darían dos instancias de capacitación, una virtual y otra práctica (esta última será en una unidad de ASSE que cuente con CTI), y que el vínculo contractual sería por Comisión de Apoyo, con el valor hora de las funciones de alta dedicación de Medicina Intensiva.
Cipriani alegó que al hacer el llamado ASSE se basó en el Decreto 251/020 del Poder Ejecutivo, de setiembre de 2020, que dispone la flexibilización durante la pandemia de los requisitos exigidos para el trabajo en unidades de cuidados intensivos y que menciona la posibilidad de contratar a esos especialistas. Aclaró, tal como dice ese decreto, que los profesionales formados en este contexto no sustituirán a los intensivistas –“si no hay médico intensivista, no hay CTI”, sostuvo–, sino que los apoyarán, y que los especialistas convocados “durante su formación ya pasaron por terapia intensiva y saben el manejo de un paciente crítico, ni hablar que no al estilo del intensivista, que es el especialista en esta función, pero este médico va a apoyar si ocurriera un momento de estrés en un CTI”, agregó.
Por otra parte, remarcó que en ninguna parte de la convocatoria se hablaba de que sólo serían dos clases, sino que habla de “instancias teóricas y presenciales”. “Obviamente esto tiene que ser pautado y tienen que dirigirlo los que saben, que son las cátedras de la Facultad de Medicina. Mañana nos vamos a poner en contacto desde ASSE y desde la parte gremial”, anunció. “Lo bueno de la reunión de hoy es que pusimos a funcionar esto”, añadió Cirpiani.
Líneas de trabajo
Julio Pontet, presidente de la SUMI, expresó en una rueda de prensa que la reunión había sido “fructífera” porque se había acordado generar una línea de trabajo sobre el contenido científico de los cursos a desarrollar, en la que trabajarán la SUMI y la Cátedra de Medicina Intensiva de la Facultad de Medicina de la Udelar, y otra línea sobre la relación contractual, en la que trabajarán los gremios.
En cuanto a la capacitación, dijo que se trata de la “adquisición de habilidades teóricas y prácticas necesarias para que el profesional que quede incluido pueda colaborar con el intensivista titulado que va a estar a cargo de la terapia intensiva”; aclaró que la formación a la que había hecho referencia ASSE no era de dos días, sino que se hablaba de dos instancias –una teórica y otra práctica– y que la extensión de la capacitación será definida en conjunto con la Facultad de Medicina. Dijo que la formación tiene que compensar “lo más temprano posible”.
Gustavo Grecco, presidente del SMU, explicó en diálogo con la prensa que la aspiración es que la capacitación que se diseñe no sea sólo “para el sector público, sino también para el sector privado, con una visión país del SNIS”. En ese sentido, dijo que “ASSE no puede coordinarlo porque es ASSE”, es decir, es uno de los 43 prestadores del SNIS, y no el MSP, y acotó que se trabajará “para que esto tenga una visión de sistema y de fuerte complementación público-privado, y un componente gremial de cuál es el vínculo y de qué manera esto se establece, se relaciona con el sistema”.
Pontet dijo a la diaria que “la idea es que haya un curso único en su contenido y en su estructura que lo hagan suyo ASSE y los prestadores privados. Eso va a mejorar el resultado, en el sentido de que sea una formación homogénea y totalmente predecible, que no sea algo que dependa de la buena voluntad de cada prestador”.
Recursos actuales y de emergencia
Tanto Grecco, como Cipriani y Pontet dijeron que los números actuales de personas con covid-19 internadas en terapia intensiva y el crecimiento de nuevos casos hace pensar que estamos lejos del colapso del sistema de salud, pero señalaron que hay que trabajar para prever ese posible escenario.
Pontet explicó que hay 598 médicos intensivistas registrados en el país, que algunos de ellos no están desempeñándose en la tarea y que están trabajando algunos que todavía no tienen título pero que han hecho el posgrado de tres años de Medicina Intensiva. Con esa información, la SUMI cree que hay entre 500 y 600 médicos trabajando en CTI de adultos. La SUMI estima que entre 20% y 30% de esa cifra podría ser la cantidad necesaria para un escenario de colapso, dijo Pontet, pero aclaró que “eso ha ido variando porque afortunadamente en nuestro país esa experiencia nunca se vivió” y que por ahora sólo se tienen datos de lo que ha ocurrido en otros países. Más allá de eso, la SUMI aspira a tener un listado de profesionales a los que puedan recurrir en caso de que se necesite activar más camas de CTI o que una parte importante de quienes trabajan en áreas críticas estén certificados, en cuarentena o en aislamiento. En ese sentido, tranquiliza que ese sector tenga la prioridad en el cronograma de vacunación.
ASSE ha fortalecido la asistencia de CTI, no sólo con el crecimiento de camas, sino con la presupuestación de cargos de intensivistas que se dio en los últimos años y, en ese sentido, “la pandemia ayudó a terminar de regularizar algunas situaciones”, explicó Pontet.
Según Cipriani, ASSE, que da atención a 1.400.000 personas, cuenta con 217 médicos intensivistas –“estamos muy bien”, acotó– y 58 de ellos tienen funciones de alta dedicación de más de 40 horas semanales. “En ASSE estamos equipados, estamos preparados, no tenemos faltantes, tenemos lo que le pasa al resto del sistema, que es normal”, valoró Cipriani.
A nivel territorial, Pontet tampoco identifica grandes diferencias. Dijo que “la capacidad asistencial ha mostrado con números que ha sido similar en el norte y en el sur”. “Obviamente hay una concentración en el área metropolitana tanto de unidades como de recursos, pero eso también lleva a una concentración en el área metropolitana de la demanda asistencial; no ha habido grandes inequidades ni asimetrías en regionales, incluso en la ocupación de camas ha sido bastante homogénea en todo el país”, añadió.
Pontet agregó que la SUMI integra el comité de crisis de recursos humanos del Ministerio de Salud Pública, que desde comienzos de diciembre, cuando empezaron a aumentar de manera acelerada los casos de covid-19, se reúne semanalmente. Dijo que en ese ámbito se redactó un plan “con todo ese escalonamiento de recursos humanos equivalentes para dar una mano dentro del CTI”, pero que todavía no ha pasado a su fase operativa porque recién la semana pasada terminó de escribirse la versión del plan para el escenario 2. El escenario 1 es el de la epidemia controlada, que es la situación que se tuvo hasta noviembre, dijo, de números bajos y “muy alejado de una saturación y con una total capacidad prácticamente normalizada en cuanto a la asistencia”. El escenario 2 es “de expansión, es el que empezamos a vivir a fines de noviembre, con una curva ascendente tanto en los casos positivos como en el número de pacientes de CTI”. El escenario 3, que es el que se busca evitar, es el escenario de saturación, en donde hay más de 85% promedio de ocupación de camas de CTI y que “si no agarra preparado al sistema, lleva al colapso como pasó en otros países”. “Uno piensa que con todo lo que se ha hecho en estos meses no vamos a llegar a un colapso sanitario aunque aumente mucho la demanda asistencial”, expresó, aunque reafirmó que de todos modos el sistema debe estar preparado.
Ampliación de camas en CTI públicos
ASSE pretende tener 209 camas de terapia intensiva a fines de enero, un número que fue aumentando a lo largo de 2020 porque, según dijo Cirpiani en anteriores ocasiones, cuando asumió la gestión, ASSE tenía 125 camas activas de CTI. Para llegar a esa meta de 209 camas en la tardecita de este lunes, después de la reunión con los gremios y la SUMI, parte del directorio de ASSE se trasladó a Minas para inaugurar cuatro camas polivalentes que podrán sumarse a las ocho que tenía hasta ahora el CTI del Hospital Departamental de Lavalleja. “Estamos haciendo camas de CTI de manera completa con la dotación de médicos, de enfermeros, de equipamiento, y aparte estamos previendo situaciones de estrés que esperemos que no las vayan a vivir, pero tenemos que estar preparados”, había dicho Cipriani un rato antes, en la rueda de prensa en Montevideo.