Conflictos de interés y su transparencia para la generación de confianza

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La pandemia de covid-19 la vivimos con una inusual exposición de los médicos en los medios, tanto masivos como de redes sociales. Es claro que su presencia influye en la población y en los tomadores de decisiones, por lo que abordar el tema de la generación de confianza es clave. Todo ciudadano tiene el derecho de recibir consejo de estos actores de la forma más clara y transparente. Sin embargo, uno de los puntos centrales en la generación de transparencia pública, que es la declaración de los conflictos de interés (CI) de los profesionales, brilla por su ausencia. En este artículo buscamos abordar el problema de los CI, su importancia, y brindar sugerencias basadas en evidencia para su mejora.

Intereses en conflicto

Una explicación técnica de los CI sería definirlos como “aquellas circunstancias que crean un riesgo o juicios de profesionales, quienes en lugar del interés primario del paciente o la institución van a estar indebidamente influenciados por un interés secundario que entra en contradicción con la fidelidad y lealtad debida”.¹ Cuando un médico se expone (la mayoría de las veces sin tener conciencia de ello) a una situación en la que debe rendir cuentas a su paciente y a otra persona (o ente), entonces un CI aparece.

Los médicos tenemos una obligación primaria que es ética y que nos acompaña desde Hipócrates: el bienestar de los pacientes. Debemos siempre en nuestro quehacer profesional promover el mejor interés de las personas que cuidamos. Sin embargo, estamos inmersos en una cultura médica en la que la presencia de la industria de la salud (farmacéuticas y tecnología médica) es ubicua. Esta industria tiene otro objetivo primario ético: proporcionar ganancias a sus accionistas.

Los intereses de los médicos y de la industria son en ambos casos legítimos. El problema es que divergen. Mientras los médicos rendimos cuentas a los pacientes, las empresas lo hacen con sus accionistas. Para el público general esto puede ser contraintuitivo: que un CI en un médico puede generarnos daño. Pero no debiera serlo, hay abundante evidencia científica acumulada que muestra que en medicina es mejor no tener CI. Cuando determinamos que alguien tiene un CI no implica que esa persona no sea ética. Pero implica un riesgo inaceptable de que alguien esté en una posición en que su accionar ético primario de cuidar personas (o poblaciones) pueda ser indebidamente influenciado por consideraciones distintas que las de aquel interés primario. Cuando hay CI, los intereses de un tercero se inmiscuyen entre los médicos y sus pacientes. Veamos cómo.

Los médicos como instrumento de marketing

Los CI son sesgos (digresiones, cambios de dirección, atajos) cognitivos que nos influencian sin darnos cuenta. Los médicos tendemos a pensar que los CI son de personas corruptas que toman decisiones que contemplan intereses económicos por encima de los profesionales. Esto no es así. Abundante evidencia de las ciencias sociales muestra que los CI son subconscientes. No hay intencionalidad detrás de un CI y por eso las personas somos tan malas controlándolos.

Los médicos no escapamos a este sesgo, aunque solemos negarlo, al punto de ofendernos si nos señalan que tenemos CI. La que no lo niega, y de hecho lo reconoce, es la industria. Esta nos usa como un elemento central de su estrategia comercial e invierte dinero en integrarnos a su esquema de ventas, aunque los profesionales no percibamos esa dependencia. La industria inteligentemente disimula como servicio de información a los médicos y logra que la publicidad de sus productos sea parte de la educación médica continua por medio de congresos y publicaciones. Es común que la señalética o los materiales impresos de un servicio de salud tengan la marca de la empresa o incluso el nombre comercial del producto, aunque existe regulación de que estos deben ser recetados con el nombre genérico. Esto se explica pues las empresas invierten en el rubro publicidad contribuyendo al equipamiento e incluso en las publicaciones técnicas profesionales de las asociaciones o sus congresos. Sucede a tal punto que suelen hacerse convenios entre dichas instituciones y empresas, validando la publicidad que queda oculta como caridad y se vuelve invisible por el acostumbramiento.

No hay casualidades en estas prácticas. Aunque nos creamos inmunes, la industria nos considera “fidelizables”. En 2016, una empresa local (de aquí en más “consultante”) hizo una consulta a la Dirección General de Impositiva (DGI). En ella solicitó que se le exonerara de impuestos por las inversiones que hacía en nosotros, los médicos, y consideraba su práctica como parte de los costos. El consultante refería que “los médicos se constituyen en uno de los principales canales de distribución de los laboratorios y por eso los gastos en cuestión son claramente necesarios”. El laboratorio nos consideraba “canales (agentes) de distribución del laboratorio”. ¿Cuáles eran los gastos? Hay de dos tipos para el laboratorio: de promoción y de capacitación de médicos en el exterior. Léase: congresos médicos; “colaboración con sociedades médicas locales que organizan congresos”; gastos para la contratación de médicos residentes para dictar conferencias o cursos de capacitación; gastos de pasajes, hoteles, estadías en el exterior en congresos y demás.

El laboratorio que consultó a la DGI conocía la ciencia detrás de dichos vínculos con los médicos y las organizaciones profesionales que los nuclean. Toda interacción entre médicos e industria farmacéutica afecta directamente los hábitos de prescripción de medicamentos.² Podemos llegar a pedir a las farmacias de los hospitales que incorporen medicamentos de los laboratorios que nos regalan lapiceras y nos pagan los viajes a los congresos.³ Sin estas estrategias comerciales estarían fuera del mercado, pues todas las que quieren competir lo hacen. De eso se trata la publicidad.

El impacto clínico de los CI

Al ciudadano le cabe preguntarse qué es lo que tiene de malo recibir estos dineros. A su vez, en la cultura médica los vínculos con la industria están tan arraigados que a la mayoría de los médicos no les parece algo malo recibir dinero de la industria.⁴ El problema es que los médicos con CI cambian sus conductas sin darse cuenta y por ende cambian la forma en que tratan a sus pacientes.⁵ Regalos como una simple lapicera o un café cambian los hábitos médicos.⁶ Esto puede dañarnos si estamos del otro lado del escritorio. Aceptar dinero de empresas lleva a médicos a prescribir drogas más caras, menos efectivas e incluso dañinas.⁷

¿En pandemia qué puede suceder?

Los ciudadanos no conocen todo esto. Desde hace año y medio el ciudadano común recibe a diario de parte de los profesionales sanitarios consejería pública a través de los diferentes medios de comunicación, sin conocer si la industria invirtió en ellos y si esos médicos tienen intereses en conflicto. Las instituciones profesionales representativas de los médicos uruguayos (como el Sindicato Médico del Uruguay [SMU] o el Colegio Médico del Uruguay [CMU], la Federación Médica del Interior y demás asociaciones) no suelen publicar los eventuales conflictos de interés de sus miembros directivos. Tampoco lo hacen los docentes de las instituciones formadoras de nuevos profesionales. Los medios de comunicación tampoco preguntan a los profesionales que hablan de vacunas si tuvieron vínculos con Pfizer, Sinovac o Astrazeneca antes de hacer declaraciones.

En un ambiente tan incierto como una pandemia, el impacto de los CI pueden aumentar y la toma de decisiones pueden contaminarse con estos sesgos.⁸ Hay muchos antecedentes que muestran que esto ocurre. En la pandemia de gripe de 2009 Europa se vio inmersa en un escándalo denunciado por la British Medical Journal (una revista líder en abordar el tema de CI) porque asesores directos de la Organización Mundial de la Salud eran parte de la planilla de los laboratorios del Tamiflú (el antiviral tan poco efectivo que se vendió por billones) y de vacunas. Ahora con covid-19, la misma publicación denunció en diciembre de 2020 que las declaraciones de CI de los miembros asesores del gobierno (en temas sanitarios que van desde vacunas hasta decisiones de confinamiento) no son claras, aunque es conocido que muchos de sus miembros reciben suculentas sumas de libras de los laboratorios.

En Estados Unidos, Joe Biden nombró como asesor directo en el cargo de Surgeon General a Vivek Murthy, quien durante 2020 recibió más de 2,5 millones de dólares de empresas de cruceros, Airbnb o Netflix según denunció The Washington Post. Esto es un flagrante CI si consideramos que ahora el influyente Murthy ayuda a decidir sobre restricciones de viajes, reapertura de salas de cines y otras tantas actividades. En Uruguay, nada de esto se conoce.

¿Qué hacer?

Esta crisis puede verse como oportunidad para incorporar la norma ética de transparencia ante la población y dar así mayores garantías en las decisiones públicas. Los comunicadores y las instituciones tienen mucho para hacer. Que la población sepa que quien habla como profesional sólo tiene el interés en contribuir a mejorar la salud, sin otros vínculos, y que las instituciones de salud que toman decisiones exijan que no tenga otras relaciones que puedan influir sobre ellos. Tanto las instituciones públicas como las de representatividad profesional deberían transparentar esta situación brindando a la población la declaración de sus CI. Vivimos en las últimas semanas la elección de autoridades en dos cuerpos representativos relevantes en la colectividad médica como el SMU y el CMU, pero el tema de los CI no es tratado como prioritario.

Uruguay tiene una merecida tradición de transparencia. Sin embargo, ingentes iniciativas no han conseguido que la transparencia de los profesionales médicos en sus relaciones con intereses económicos sea claramente visible a la población cuando estos se desempeñan en funciones públicas o son presentados por los medios como referentes calificados. La Facultad de Medicina de la Universidad de la República en 1997 aprobó, bajo el decanato del profesor Eduardo Touyà, un Código Ético sobre relaciones de docentes con la industria. En él se solicitaba a los servicios de la facultad que informaran las relaciones de los docentes con la industria, aunque dicha información aún no es pública. Las bienvenidas a las residencias médicas de la Facultad de Medicina fueron durante años patrocinadas en conjunto con la industria,⁹ aunque en 2016 este formato se revirtió, haciendo una bienvenida en el Paraninfo de la Universidad de la República con una disertación sobre los CI y la importancia de la transparencia en la generación de confianza. En este camino, la Sociedad Uruguay de Pediatría desde 2019 solicita a sus directivos y socios declarar sus CI, los que son de acceso público.¹⁰ El Fondo Nacional de Recursos estableció obligatoriedad de declaración de CI a los médicos y otros profesionales que le prestaban servicios y el Ministerio de Salud Pública recibió un amplio respaldo cuando anunció en marzo de 2015 que lo aplicaría a todos los que tuvieran vinculación con sus decisiones de salud pública y regulación y control de servicios. Sin embargo, hasta nuestro conocimiento estas declaraciones no han sido hechas públicas.

La regulación general bajo el artículo 31 de la Ley 17.060 y reglamentada por el Decreto 30/003 señala para todos los funcionarios de instituciones públicas la prohibición de recibir regalos y otros beneficios. Esta regulación no se controla y no se llega a instancias de sanción aun cuando muchos profesionales tienen vínculos tan visibles como el pago de viajes, hoteles y honorarios por parte de la industria. Por el contrario, ir a un congreso pago por la industria se incluye como mérito que genera prestigio en el ámbito médico. El beneficio profesional a través de la aparición de medios de comunicación masivos y redes sociales es claro, aunque resta por trabajar en la transparencia de los que aparecen, sobre todo los que cumplen funciones en instituciones públicas.

La autorregulación no resuelve el problema, pues los sesgos cognitivos de CI permanecen y los dólares de las empresas siguen circulando. La única forma efectiva de manejarlos es intentar eliminarlos, y el puntapié inicial es declararlos. En este momento en que se reeligen autoridades del CMU, que debería velar por los aspectos éticos de la profesión, entendemos que la declaración de CI de todos los profesionales debería ser una iniciativa a concretar. En la ley está la potestad del juzgamiento de hechos puntuales, poco frecuentes y que afectan al ejercicio profesional de un individuo; sin embargo, esto no debería obstar para promover la declaración de todos los registrados en el CMU, empezando por sus autoridades. Lo mismo deben garantizar todas las instituciones del Sistema Nacional Integrado de Salud y las instituciones formadoras de recursos humanos en salud. La declaración debe ser de acceso público, como ya existe en muchísimos países que intentan transparentar los posibles conflictos de interés y la toma de decisiones que no se basen solamente en el interés superior de hacer el bien a las personas.

En esta pandemia hemos estado expuestos a numerosas opiniones y recomendaciones profesionales, muchas de ellas prestigiando o no productos comerciales, vacunas, sistemas de higiene y hasta influyendo en las normativas y protocolos que afectan la prestación de servicios privados. Es imprescindible que los medios de comunicación y los ciudadanos sepamos si en la opinión o recomendación un profesional está influido por el vínculo con empresas comerciales. La conquista de la confianza pública comienza con la transparencia de los profesionales sanitarios y ningún esfuerzo por alcanzarla es exagerado. Es derecho de la población que se somete a las recomendaciones profesionales el que la transparencia esté garantizada. Ese es el camino ético de la confianza.

Sebastián González-Dambrauskas y José Luis Díaz-Rossello son pediatras. Declaran no tener conflictos de interés con respecto al presente artículo.