En su despacho, Virginia Cardozo, directora de Salud de la Intendencia de Montevideo (IM), tiene una pizarra llena de asuntos pendientes, aunque, según cuenta, muchos de ellos ya son una realidad o por lo menos están en proceso. En diálogo con la diaria, enfatizó en su interés por trabajar en la salud más allá de la atención clínica, mediante la promoción de programas e iniciativas que hacen al aprendizaje de los equipos y de la población, a la mejora de la infraestructura y, por sobre todas las cosas, a la participación ciudadana.
El Plan Departamental Participativo de Salud 2021-2025 dice que “la salud es la capacidad de lucha individual y social contra las condiciones que limitan la vida”, lo que, según Cardozo, resume la línea general de trabajo de la comuna, que supera la gestión de las policlínicas que gestiona por el convenio compartido con la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), que se sustenta con el “7,6% del total del presupuesto de la intendencia”.
¿Qué aspectos comprende la División Salud de la IM?
Dentro de la División Salud y de las trayectorias más históricas está el servicio de atención a la salud que es tal vez el que tiene mayor exposición porque es el que comprende a las policlínicas, pero también están el servicio de regulación alimentaria y el servicio de salubridad pública. En este momento estamos generando una nueva área que gestione el servicio fúnebre y de necrópolis, en la línea de pensar en los servicios desde un sentido social. Específicamente la atención a la salud abarca 23 policlínicas, dos de las cuales son odontológicas. Todos los espacios cuentan con equipos multidisciplinarios. A su vez, el foco en este período está puesto en la medicina familiar y comunitaria, pero los equipos se componen de especialistas en ginecología, pediatría, licenciadas en enfermería, trabajo social, psicología, nutrición, y parteras. Por otra parte, las policlínicas son centro de formación y práctica de estudiantes.
¿Se puede decir que lo que brindan las policlínicas esencialmente es una atención primaria?
Es una parte. La intendencia en cuanto a la atención de salud contempla varios aspectos. La primera vez que Tabaré Vázquez asumió el gobierno, fue la primera oportunidad en la que la intendencia fue pionera en declarar una estrategia de atención primaria en salud. La política de salud en Montevideo se convirtió en el antecedente más importante que tiene la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud [SNIS]. En ese momento también empezó un trabajo muy fuerte en cuanto a lo comunitario con énfasis en la promoción de salud y la prevención de enfermedades, acompañando el eje de la asistencia. Por eso es tan grande el trabajo y la impronta en las policlínicas, sobre todo vinculado a la participación social de los vecinos y vecinas. En esta administración hemos creado algunos lineamientos nuevos que continúan lo anterior.
¿Por ejemplo?
En el primer año de gestión se trabajó sobre dos líneas. Primero se desarrolló el Plan ABC; a su vez, se hizo un diagnóstico en consultoría con la Organización Panamericana de la Salud [OPS] sobre la resolutividad que tienen las policlínicas, es decir, qué resuelven y qué no, y lo que no se resuelve por qué no pasa, y qué se necesita para poder avanzar. Además, fue un diagnóstico para generar la transversalización de la perspectiva de género en toda la división salud. Se creó la unidad para la igualdad de género en coordinación con la asesoría para la igualdad de género de la intendencia y generamos espacios para mejorar la resolución de los problemas de salud. Para esto en 2021 se creó un centro logístico. En resumen, lo que buscamos es instalar que el primer nivel de atención no se debe traducir en una atención pobre para pobres, sino que debe ser una estrategia de todo el sistema, para todos los prestadores y, a su vez, la que da mejores resultados en salud. También bajo la convicción de que debemos dar la mejor atención a la hora de la asistencia de la patología, saber que la lógica comunitaria no puede prescindir de dar la mejor atención posible.
En el sentido comunitario, las policlínicas son un centro de referencia en muchos de los barrios. Eso se nota en la intervención de los vecinos cuando se plantea alguna posibilidad de cierre.
Sí, hay algunas policlínicas que tienen mucha trayectoria en los barrios, un vínculo de muchos años con el lugar. A su vez, en esta administración lo que la intendenta nos puso como desafío fue ser un Estado presente en momentos clave. El 13 de marzo [de 2020], cuando se decretó la emergencia sanitaria en Uruguay, lo primero que hizo el gobierno nacional fue cerrar las policlínicas del primer nivel de atención; la única que no redujo su horario ni cerró sus centros fue la intendencia, en el entendido de que para muchos barrios era lo único que permanecía abierto.
Profundicemos más en el momento en el que asumió la división y se aplicaron los programas, por ejemplo, el ABC.
Asumimos el 26 de noviembre de 2020 en un contexto en el que Uruguay estaba en el peor momento de la pandemia y cuando el Estado ya se estaba retirando. El 13 de marzo cerraron policlínicas que nunca más volvieron a abrir. Las personas tenían muchos otros problemas en los barrios y muchas veces lo que encontraron para preguntar y saber qué hacer y cómo seguir eran los centros de la intendencia, porque fuimos y somos los que estamos en el territorio. Eso sucede porque entendemos que mejorar las respuestas mejora la confianza de la gente y su vínculo con el lugar asistencial. Las policlínicas se volvieron una referencia durante la pandemia; lo mismo sucedió ahora con el agua. El ABC tuvo ejes que fortalecieron mucho ese vínculo. Lo primero fue la extensión del horario, con el objetivo de mejorar la accesibilidad; lo segundo fue el fondo de medicamentos, que permite dar continuidad y que no haya dificultad en la prestación; y lo tercero es el apoyo alimentario, que permite que niños hasta los tres años y embarazadas con riesgo nutricional puedan recibir un aporte económico mínimo que les permita comer determinados alimentos que se recomienda consumir. También intensificamos el trabajo en otras áreas.
¿Cuáles?
Otro componente fundamental del plan fueron los policlínicos móviles. Cuando asumimos había uno y en aquel momento estaba detenido porque las instalaciones no eran muy buenas para funcionar en pandemia. Pusimos en funcionamiento dos más, otros dos odontológicos por convenio, y el móvil de vacunación. Esos equipos permitieron aumentar mucho la presencia en territorio, pero además se volvió súper amplia la demanda de la población en casos puntuales, por ejemplo, cuando llamaban y decían que tal policlínica había cerrado, el móvil permitía vincularnos con esos vecinos y tener una relación. También acentuamos el trabajo en el maltrato y abuso a la niñez y a la adolescencia.
La gestión de las policlínicas es compartida con ASSE. ¿A qué institución le compete cada cosa?
Es una gestión de complementación con ASSE. El convenio que así lo establece existe desde 2012 y está vigente. Marca que las policlínicas de la intendencia atiendan sólo a usuarios y usuarias de ASSE, aunque algunas prestaciones se dan a toda la población, por ejemplo, los test rápidos de VIH o sífilis, la vacunación, y diferentes instancias de promoción de la salud. Todo lo que tiene que ver con recursos humanos y materiales es de la intendencia; hay algunos funcionarios de ASSE que están trabajando en policlínicas, pero son muy pocos porque, entre otras cosas, la complementación de recursos humanos en este período se debilitó. En general, en cuanto al trabajo de las policlínicas de la intendencia, los recursos humanos, el espacio físico y los recursos materiales son de la intendencia. Lo que aporta ASSE son los recursos informáticos y el sistema de farmacias. La gran mayoría de medicamentos los provee ASSE. A su vez, los estudios que no se puedan realizar en las policlínicas se coordinan dentro de los servicios de ASSE, los usuarios circulan y los equipos también se relacionan y se coordinan en red. Otra dificultad de este período tuvo que ver con que hubo muchos cambios en la dirección de salud de los centros y eso para los equipos implica conocerse de nuevo.
En ese trabajo complementario se han generado diferencias, por ejemplo, en cuanto a la interferencia de la inseguridad en el trabajo en las policlínicas. ¿Cómo se gestiona eso?
Sí, a veces nos encontramos y hablamos puntualmente sobre si una policlínica retrae su horario por la inseguridad. El debate que tenemos que dar es el tema en general, por ejemplo, sobre la interferencia de la inseguridad en la atención. Hay equipos que nos dicen que a determinado lugar o zona no pueden entrar. Ahí el Estado tiene que pensar políticas en conjunto y debemos hacer que los funcionarios no estén solos en territorio. Ojalá tengamos discusiones en serio.
¿Cómo lleva la intendencia la presencia en territorio a través de los centros de salud?
Se ha dado el debate de si la intendencia tendría que tener policlínicas. En el aire es fácil pensarlo y dar una respuesta, pero si uno se detiene en cada aporte yo creo que el sistema de salud no puede perder todo ese capital acumulado y la impronta de esos centros. Puede sonar coherente que la intendencia no tenga este rol, pero desde el trabajo en territorio no es coherente y no significa sólo un cambio de firma. Yo soy funcionaria de ASSE y es un mundo la diferencia que hay entre el trabajo en el prestador público y en cada una de las policlínicas, por la cercanía y porque hasta lo edilicio es diferente.
¿Se evalúa el rol y el trabajo de las policlínicas?
En 2021 realizamos una evaluación en conjunto con la OPS sobre la resolución de los centros. En ese trabajo detectamos problemas importantes, elementos que nos faltaban para complementar y hacer la atención más accesible. Entre otras cosas, vimos cómo la pandemia vulneró la atención de la salud sexual y reproductiva. En ese contexto se crearon cinco puntos de interrupción voluntaria del embarazo dentro de la red de atención asistencial. También vimos que había dificultades enormes en la atención oftalmológica y se creó el programa “ABC por tus ojos”. También vimos dificultades en torno a la salud mental y por eso incorporamos la atención psicológica en todas las policlínicas y creamos un centro diurno en Colón para la atención del acompañamiento de padecimientos de salud mental. Además de programas específicos, generamos un cambio en la organización que permitió crear dos unidades; la unidad de enlace, que permite asegurar una trazabilidad para que la gente no se pierda en el proceso, y la unidad de gestión clínica. El trabajo del observatorio fue muy productivo porque nos dio una situación detallada de cada lugar. Sabemos que el primer nivel de atención tiene que resolver más del 80% de los problemas de salud. Lo que vimos con la evaluación fue que las policlínicas resuelven en promedio más del 80%, pero hay una gran asimetría entre los centros. Luego de detectar la falta de capacitación y de algunos recursos materiales, creamos programas de capacitación y nos aseguramos de que algunas cosas básicas estén en cada centro.
Hace unas semanas se anunció la entrega de kits de salud menstrual. ¿Qué otras políticas de género se priorizaron en la gestión actual?
Una de las cosas que hablamos con Solana Quesada [la directora de asesoría para la igualdad de género de la intendencia] fue la necesidad de tener una unidad específica, porque lo que había eran equipos de igualdad, que siguen y están conformados por funcionarios sensibilizados en el tema que se reúnen para pensar las problemáticas en torno a eso. Pero lo que pasaba era que en realidad no tenían un rol que les permitiera incidir en la estructura y avanzar más allá de sus iniciativas, así que lo que se hizo fue pensar la perspectiva de género desde un lugar amplio, porque es algo que tiene que transversalizar a toda la política, y por eso se creó la unidad dentro de la división salud que trabaja diferentes líneas dentro de la igualdad de género en salud.
¿A qué se dedica la unidad?
Por ejemplo, ahora estamos trabajando para que haya espacios de cuidados, en particular en los horarios de mayor atención de las policlínicas, para que sobre todo las mujeres, que son las que más cuidan, no tengan el problema de tener que dejar a sus hijos con algún administrativo a la hora de atenderse. Buscamos incorporar maestras en primera infancia para eso. Por otra parte, los kits de salud menstrual se van a entregar en el marco de talleres de sensibilización. También se trabaja mucho en la formación de los recursos humanos y en la atención a personas que ejercen el trabajo sexual; para esto ya se capacitaron seis policlínicas y se está capacitando el resto. Se empezó en 2021, antes de que este año se cerrara la policlínica de higiene en el hospital Maciel. Lo más importante es romper estigmas que también están en los y las profesionales de la salud y que generan violencias institucionales en la atención de las trabajadoras sexuales. La sensibilidad a la hora de recibir a una persona es crucial. Cuando un funcionario no le quiere firmar la libreta sexual a alguien por motivos éticos o morales y por prejuicios o preconceptos es una vulneración de derechos que no podemos permitir que pase. Por último, en esto de incentivar la cercanía con la población, hace un tiempo nos golpearon la puerta un grupo de pacientes con fibromialgia. La mayoría son mujeres con una enfermedad que se caracteriza por mucho dolor en el cuerpo, así que también lo podemos enmarcar en las políticas de género. Con su participación ya empezamos a atender esa demanda.
El fin de las gestiones nunca concluye definitivamente todo. ¿Qué le gustaría dejar por lo menos empezado cuando finalice su dirección en salud?
Los temas vinculados a la salud mental. Tenemos ideas y proyectos que se vinculan a la Ley de Salud Mental [19.529], que ya tiene años de vigencia y necesita recursos y una concepción diferente, con capacidad de creatividad. En este sentido empezamos con la casa comunitaria de Colón [inaugurada en 2022]. En la intendencia hemos sido una incubadora de procesos que luego se tomaron a nivel nacional. Queremos ir por ahí, hacia un cambio de paradigma de abordaje a la salud mental; quiero que aportemos eso, tal vez no en cantidad pero sí en calidad. A su vez, la dignidad de la atención de las personas es un objetivo. Hay pequeñas obras y trabajos vinculados a las condiciones de las policlínicas. En este momento hay una sola en malas condiciones y ya tenemos un proyecto para refaccionarla. Pero sobre todo me gustaría pensar que logramos hacer política pública también con una hoja en blanco, con la guía de la gente, porque eso también está bien.