Mariana Gerstenbluth: Uruguay necesita una segunda reforma del sistema de salud y más inversión en la atención primaria

Uruguay tiene grandes desafíos en prevención y equidad en materia de salud porque, “si bien tenemos un buen modelo, es evidente que necesita una segunda reforma”, dijo a la diaria la profesora adjunta en el Departamento de Economía de la Facultad de Ciencias Sociales Mariana Gerstenbluth.

La economista consideró que uno de los aspectos que deben reconsiderarse es el de una mayor inversión en atención primaria, porque “casi el 90% del gasto que hace tanto ASSE como las instituciones de asistencia médica colectiva está destinado a lo que se conoce como gasto curativo, en contraposición al preventivo. Es necesario un peso mucho más grande en la atención primaria”, recalcó.

Se refirió también a la situación de las mutualistas, que son los proveedores privados del sistema, junto con ASSE, que al ser instituciones sin fines de lucro “no tienen incentivos ni a reducir costos ni a ser más eficientes en definitiva”. “Son sin fines de lucro, pero pueden tener ganancias, no legalmente pero sí en los hechos. Sería quizás más sincero que sí sean con fines de lucro”, expresó.

La economista señaló que es necesaria la “regulación” del sector para alcanzar objetivos de equidad y eficiencia. Como desafíos, indicó que hay empresas en Uruguay que tienen un poder “casi monopólico”, y remarcó a su vez problemas en el interior del país y “acuerdos tácitos” de no competir.

¿Cuáles son los principales desafíos económicos en el sistema de salud uruguayo y cómo podrían abordarse?

La salud es un sector muy específico que tiene algunos aspectos que lo hacen único y provocan que la regulación sea súper importante, sobre todo cuando uno piensa en alcanzar objetivos de equidad y eficiencia. Es un sector que tiene muchas particularidades.

Hay pocas empresas, en Uruguay en particular, que tienen un poder casi monopólico. Hay problemas con el interior del país. Existen acuerdos tácitos de no competencia. Además, hay una participación súper alta del Estado, tanto en la provisión como en el gasto, sobre todo a través de ASSE. Está la prevalencia de lo que conocemos como mutualistas, instituciones de asistencia médica que son, entre comillas, sin fines de lucro.

Además, debería haber complementariedades entre lo que ofrecen los distintos proveedores del sistema. Hay particularidades en el mercado de trabajo. Si bien existen aspectos específicos en todo el mundo, en Uruguay, por ejemplo, el sistema tiene cupos para ingresar a distintas especialidades.

Además, el hecho de que exista mucha incertidumbre sobre cuál va a ser el estado de salud de las personas en el futuro genera un agregado en la previsibilidad y la planificación del sistema, tanto a nivel individual como a nivel justamente más general.

Después hay algunas cosas que tienen mucho que ver con la salud en general. Cuidar la salud de las personas tiene externalidades, efectos que son positivos sobre los demás. Por ejemplo, cuando una persona decide vacunarse contra una determinada enfermedad, en realidad eso colabora con la inmunidad de rebaño. Entonces, protege también a la gente que no está vacunada. También hay otras externalidades, efectos que son negativos sobre los demás. Por ejemplo, si yo fumo, genero humo y eso tiene un efecto negativo sobre quien tengo al lado. Por tanto, hay una cantidad de cuestiones que tienen que ver con cosas más generales.

¿Cómo afectan los determinantes económicos, como el ingreso y la educación, a la salud de la población?

Una cosa es la salud en sí misma y otra son los cuidados o los servicios de salud. La salud es una cuestión más general, pero después tenemos también los servicios que se ven afectados por el ingreso y la educación.

Tanto el ingreso como la educación impactan en un doble sentido. Lo hacen en la calidad y cantidad de servicios de salud que las personas pueden obtener y, por otra parte, inciden directamente en la salud. La salud en el sentido más directo se ve influenciada porque las personas más educadas, por ejemplo, saben cuidarse mejor porque tienen más conocimiento, saben que hay que vacunarse, que hay que cuidarse y cómo protegerse de determinadas enfermedades. En general, tienden a tener hábitos de vida que son más saludables, hacen más ejercicio, no fuman, etcétera. Pero también la educación va a impactar en la cantidad y calidad de los servicios de salud a los que las personas pueden acceder. Y ahí es donde entra en juego el ingreso también. Si uno tiene un ingreso más alto, va a poder acceder a mejores servicios de salud, eso en cualquier sistema y en cualquier parte del mundo, porque va a acceder seguramente a tecnologías que de otra forma no podría. Y además el ingreso te va a permitir acceder a otras cosas que van a impactar directamente sobre tu salud. Como ya sabemos, las personas que tienen más ingreso tienen acceso a una alimentación mejor y a viviendas de mejor calidad.

Por una parte, tanto el ingreso como la educación van a impactar en el acceso, la cantidad, la calidad de los servicios de salud de las personas y en su estado de salud. Pero, además, si se tiene un mejor estado de salud, también se va a poder acceder a una mejor educación y a generar mayores ingresos. Ese es un tema que a los economistas nos gusta y hemos estudiado bastante, que es el de desentrañar un poco en qué sentido va la causalidad.

¿Cómo afecta el hecho de que haya empresas con poder casi monopólico?

Los monopolios afectan los precios, en cualquier mercado. Los precios y copagos en la salud están regulados, por lo que en este caso generan problemas de otra índole a los consumidores. Básicamente radica en la falta de posibilidades de elegir. Sobre todo en el interior, donde los monopolios están omnipresentes en casi todos lados.

¿Qué impacto tiene el gasto público en salud en el presupuesto nacional y cómo se distribuyen esos recursos?

Tenemos un problema con los sistemas de información relacionados con la salud en Uruguay, lo que hace que sea bastante difícil hablar sobre estos temas.

Es cierto que tenemos las Cuentas nacionales en salud; la última disponible es la de 2021. Uruguay tiene un gasto público en salud del 9,2% del PIB. ¿Esto es alto o bajo? ¿Cómo es con relación al resto del mundo? Para tener una idea, es parecido a lo que gastan nuestros vecinos y similar a la mayoría de Europa occidental. Pero también el gasto no asegura nada, porque si uno mira en países como Estados Unidos, gasta mucho más que Uruguay, y sin embargo son muy conocidas las deficiencias que tiene.

En realidad, hay otra cuestión relacionada con el gasto, que es lo que se conoce como el déficit, pero no necesariamente lo es. Es una definición que me parece también importante hacer, porque por ley el Sistema Nacional Integrado de Salud se financia con los aportes de los trabajadores y los empleadores; después están los egresos, y la diferencia entre los egresos y los ingresos que recibe viene de las arcas del Estado, de rentas generales. Eso es lo que uno a veces escucha hablar en todos lados como déficit, pero en realidad estrictamente no lo es, porque es parte de cómo debería financiarse. El 23% de lo que se gasta viene de rentas generales.

El Sistema Nacional Integrado de Salud cubre al 73% de la población, a los trabajadores, a los cónyuges que no tienen cobertura, a sus hijos menores, a los pasivos, y hay colectivos que son en sí mismos deficitarios, que no aportan ni reciben y hacen uso del sistema.

Otra cosa que es importante decir es que en realidad las instituciones de asistencia médica colectiva, que conocemos como mutualistas, se financian en un 80% a través de lo que reciben del Fonasa. Hay una parte enorme del financiamiento de las mutualistas que proviene de los fondos del Fonasa. Uno podría pensar cómo hacemos para ampliar los ingresos del fondo y ahí el financiamiento del sistema tiene una cantidad de cosas que deberían pensarse. Una tiene que ver sin duda con cómo están establecidas las cápitas, que son la fuente principal de financiamiento que reciben los mutualistas. Las cápitas actualmente están definidas en función del sexo y la edad de las personas. Pero debería pensarse en un sistema que ajuste las cápitas por riesgo, porque sólo el sexo y la edad no nos dicen nada.

Uno podría pensar que una persona adulta, de 50 años, que no tiene ninguna comorbilidad, paga lo mismo a la mutualista por ser afiliada que otra de la misma edad que es hipertensa o diabética. También eso genera otro desafío, que es que para poder tener ajustadas las cápitas por el riesgo de las personas, uno debería tener un sistema de información sofisticado y oportuno, que hoy en día no lo tenemos. Hubo un intento de avance en ese sentido con la historia clínica y electrónica centralizada, pero eso quedó por el camino.

Otro aspecto tiene que ver con que las mutualistas, que son los proveedores privados del sistema, junto con ASSE, son instituciones, por definición, sin fines de lucro. Entonces eso hace que no tengan muchos incentivos de ser eficientes. ¿Y esto por qué? Porque si una mutualista obtiene una ganancia, no puede declararla porque es una institución sin fines de lucro; entonces lo que va a hacer es repartirla a través de los salarios del personal de la dirección, de los gerentes. Eso genera que no haya muchos incentivos ni a reducir costos ni a ser eficiente, en definitiva.

Por otro lado, casi el 90% del gasto que hacen tanto ASSE como las instituciones de asistencia médica colectiva es en lo que se conoce como gasto curativo, en contraposición al preventivo. Es necesario un peso mucho más grande en la atención primaria.

¿Es inverosímil que las mutualistas sean pensadas sin fines de lucro?

Son sin fines de lucro. Pero pueden tener ganancias, no legalmente, pero sí en los hechos. Sería quizás más sincero que sí sean con fines de lucro.

¿Cómo se comparan los indicadores económicos de salud de Uruguay con otros países de la región y a nivel mundial?

Uruguay es un país que está en vías de desarrollo, que tiene indicadores buenos de salud. Claro que hay algunas cosas que hay que tener muy en cuenta. Y es que Uruguay tiene una población que está muy envejecida y la fecundidad es más baja. Habría que observar cómo son las características de la población para poder pensar en la salud. El gasto no es muy diferente con relación a lo que pasa en el resto del mundo, o en algunos países que podrían ser comparables.

En resultados, hay algunas cosas sobre las que hay que prestar especial atención a futuro, y que tienen que ver con la salud mental y la obesidad. Uruguay tiene niveles de obesidad que son muy elevados en la comparación mundial y regional, sobre todo. Y después todo lo que tiene que ver con el consumo de drogas. No sé si estamos peor que otros países, pero no estamos bien.

Se señala que existen fuertes diferencias entre el interior y la capital en el acceso a la salud. ¿Qué piensa sobre esto? ¿Qué acciones deberían impulsarse a nivel económico?

Las diferencias entre el interior y la capital en el acceso a la salud son, desde una perspectiva más subjetiva, ciertas. Todo el mundo conoce casos o sabe de situaciones donde realmente la atención y el acceso al servicio de salud de las personas en el interior es peor que en Montevideo. Pero insisto con que no tenemos datos para poder evaluar esto concretamente. Faltan muchos datos. Sin embargo, sí es cierto que esas diferencias existen.

Primero, hay diferencias en la disponibilidad de especialistas. En Montevideo hay especialistas de todas las disciplinas, y en el interior no es así. Incluso a veces es difícil encontrar determinadas especialidades en las capitales departamentales. Evidentemente la solución no es que todo esté en Montevideo, pero tampoco radica en que haya un resonador magnético en cada departamento de Uruguay.

¿Cuáles son las tendencias futuras en economía de la salud y cómo pueden prepararse las políticas públicas para afrontar esos desafíos? ¿Se debería pensar en nuevos modelos?

Siempre cuando se habla de la salud, más en la prensa o en el debate público en general, se está hablando de los servicios, del financiamiento, y de cuánto se gasta. Creo que hay que tratar de apuntar hacia una visión más general de la salud y no sólo de los servicios. Eso es fundamental.

Para poder hacerlo hay que tener elementos que ayuden a las personas a tener comportamientos y hábitos de vida que sean más saludables. Hay que fomentar que las personas hagan ejercicio, que tengan una alimentación más saludable. Eso también es política pública.

Hoy en día hay un área de la economía que se llama economía del comportamiento, y justamente lo que hace es tratar de combatir los sesgos que tenemos las personas a la hora de tomar nuestras decisiones. Atacando los sesgos yo puedo lograr que las personas absorban mejor la información que tienen disponible y con eso lleven adelante un comportamiento que les ayude a tener un mejor estado de salud.

Hay una cantidad de ejemplos, hay países que han hecho oficinas que se dedican a pensar en ese sentido para poder, a través de la política pública, influenciar a las personas para que tengan una mejor salud. Hay cosas muy pequeñas, como tratar de fomentar que las personas usen la escalera en vez de subir por un ascensor, el etiquetado de alimentos, o tratar de desincentivar el consumo de tabaco.

Con respecto a nuevos modelos, en realidad, si implican borrar y arrancar de cero, creo que no. El que tenemos es un buen modelo, pero necesita una segunda reforma.

¿Se puede decir que los grandes debes de Uruguay en salud son la equidad en el sistema, la prevención y un sistema de datos?

Sí. Habría que pensar en políticas públicas para mejorar la equidad, para que se logre de manera cabal. Eso es algo que no ocurrió con la reforma, pero, además, hay que incorporar toda la dimensión socioeconómica de la población, las desigualdades territoriales, de ingreso, educativas; hay que pensar que tenemos una población muy envejecida, por tanto, es necesario agiornarse al escenario que tenemos hoy.

El sistema tiene que tener una capacidad regulatoria fuerte, que hoy es una debilidad. Hay que apuntar a crear sistemas de información que sean de mayor calidad, que se pueda auditar y conocer los costos de las mutualistas.

Tenemos un problema con los tiempos de espera enorme, hay problemas en el servicio que están recibiendo los usuarios, hay que pensar qué pasa con la equidad por niveles económicos y regional, que son las diferencias entre Montevideo y el interior. A veces es difícil estudiar esto, porque no hay buenos sistemas de información. Por tanto, la economía de salud tiene un ámbito súper interesante y amplio, que es fundamental a la hora de hacer política pública.