El proyecto de ley que instrumenta la creación de los centros de referencia en salud para el tratamiento de enfermedades complejas y de baja prevalencia fue votado en octubre de 2017 en el Senado, y ahora está a estudio de la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes.
La semana pasada, referentes del Sindicato Médico del Uruguay (SMU) y de la Federación de Prestadores Médicos del Interior (Fepremi) concurrieron a la comisión para realizar algunos planteos acerca de este proyecto, que el Poder Ejecutivo entiende que tiene carácter “urgente”, según lo calificó el ministro de Salud Pública, Jorge Basso.
Para Basso, la aprobación de este proyecto permitirá incorporar prestaciones racionalizando los gastos, “porque no es lo mismo financiar la incorporación de un procedimiento pensando en 43 prestadores, que cada uno tiene que tener determinado equipamiento, determinado recurso humano, a pensar que puede tener una lógica de que estén identificados uno, dos o tres centros de referencia para distribuirlos en todo el territorio”.
El diputado frenteamplista Luis Gallo remarcó, en diálogo con la diaria, la importancia de que este proyecto se apruebe rápidamente, y dijo que en este momento la comisión se encuentra analizando todos los artículos, aunque aseveró que su idea es que en “dos meses esté aprobado, porque para la fuerza de gobierno que este proyecto salga adelante es muy importante”.
Esta celeridad no es compartida por Martín Lema, diputado del Partido Nacional, quien también integra la Comisión de Salud. Si bien se manifestó a favor de la iniciativa, Lema entiende que deben ser analizados en profundidad varios aspectos. “Yo con el concepto, con la iniciativa, estoy de acuerdo. Me parece que puede aportar”, afirmó el diputado a la diaria. “Ahora, por otro lado, si bien estoy abierto a votarlo, me parece que hay que perfeccionar algunos puntos. Por ejemplo, esta es una iniciativa que viene desde el Poder Ejecutivo y no cuenta con un estudio previo de impacto económico. Me parece que cuando se está hablando de este tipo de cosas es fundamental la viabilidad del proyecto. Entonces no queremos que pase lo que ha pasado muchas veces: que aplaudimos cuando una ley se aprueba pero después no podemos cumplirla”. Por otro lado, puntualizó que el texto debe definir qué es un centro o servicio de referencia. Además, Lema dijo que una cuestión clave es que la ley no aumente los desequilibrios que existen en el sistema de salud en cuanto a los recursos que hay en Montevideo y el interior. “En el proyecto se dice que el Ministerio de Salud Pública [MSP] promoverá que no todo se centre en Montevideo. Cuando estuvimos con el ministro de Salud Pública le planteamos que nos parecía importante que se dieran garantías para racionalizar y no centrar todo en Montevideo, porque sería una injusticia. Las leyes que se aprueban rápido no son necesariamente buenas, entonces podría ser viable que la ley se apruebe dentro de dos meses, pero yo particularmente no estoy apurado, porque lo que la gente quiere son leyes que sean buenas y realizables”.
Otras visiones
En diálogo con la diaria, Gustavo Grecco, presidente del SMU, afirmó que la creación de los centros de referencia es un elemento fundamental para la profundización de la reforma del sistema de salud. “Contar con estos centros, con los recursos más calificados, las tecnologías y también con las personas que tengan determinadas patologías, nos va a permitir sin dudas la mejora de la atención de los usuarios del sistema, que es a lo que todos apuntamos”. Actualmente hay lugares que trabajan, de hecho, con la mecánica similar a lo que debería ser un centro de referencia, pero lo que se pretende con esta ley es brindar un marco jurídico. “En lo conceptual estamos de acuerdo con el proyecto elaborado por el Poder Ejecutivo, aunque tenemos algunos matices”. Uno de ellos es, por ejemplo, el tema de la financiación. “El MSP propone que el mecanismo de financiación sea a través del Fondo Nacional de Recursos [FNR], en un sistema similar al que se aplica actualmente en los institutos de medicina altamente especializada [IMAE], con un concepto muy emparentado al pago por acto médico. Nosotros entendemos que los centros de referencia tienen que ser financiados con una cuota aparte de la cápita Fonasa [Fondo Nacional de Salud], y que el centro de referencia funcione integrado y dentro de lo que es un prestador de salud, ya sea público o privado. Pero lo que queremos evitar es que se enquisten centros corporativos que vendan servicios al sistema, eso no debe ocurrir”, expresó, al tiempo que anheló que el proyecto “salga adelante rápidamente”. Según Grecco, el proyecto “beneficia a todos” y “nadie pierde con la creación de los centros de referencia”.
Carlos Cardoso, presidente de Fepremi, mostró diferencias con Grecco en cuanto a cómo debería financiarse el funcionamiento de estos centros. “Si la patología que se trata está dentro de la canasta de prestaciones que está en el Plan Integral de Atención en Salud [PIAS] sería bueno que se establezca un mecanismo para su costeo que se asemeje al que se utiliza actualmente en la ley del FNR”, afirmó.
Por otra parte, Cardoso dijo que Fepremi tiene una cantidad de consideraciones para hacerle al proyecto en discusión, que tienen que ver más con la interpretación de algunos aspectos “de la letra” que con el concepto de fondo, con el que manifiestan estar de acuerdo. Como ejemplo, mencionó: “Establecer qué significa la baja prevalencia, qué significa la necesidad de recursos tecnológicos, qué significa el funcionamiento de un servicio, la definición para determinar qué servicio es de alto costo y qué patologías puntuales deben ser incluidas”. Añadió que al proyecto “le faltan aquellos elementos que establezcan claramente las formas jurídicas de lo que podrían ser los futuros centros y servicios de referencia. Nuestro planteo es que estos centros se limitaran a la base y al sustento del sistema de salud uruguayo, que son las mutualistas y el sector público que tienen contratos con la Junta Nacional de Salud, que son todas instituciones sin fines de lucro. Por otro lado, y siguiendo el sistema español, que es el que se toma como base para este proyecto de ley, creemos que según la prevalencia de la patología que se trate no necesariamente debe existir un único centro de referencia, sino que puede haber más de uno”, concluyó.
El porqué de la ley
En la exposición de motivos del proyecto de ley remitido por el Poder Ejecutivo al Parlamento se establece que “el abordaje de determinadas patologías que suponen por sus particularidades, una alta experticia del equipo de salud para su mejor y más eficiente resolución, determina la necesidad de consolidar estructuras que oficien como centros de referencia nacional para su mejor atención”.
En el texto se agrega que “estos centros de referencia por patologías complejas, integrados a la red asistencial, permitirían mejorar la accesibilidad a las mismas, alcanzando muy buenos niveles de resultados, en la medida que concentran el necesario volumen de pacientes que se requiere para alcanzar los mejores estándares de calidad”.
En muchos casos estos centros de referencia ya están funcionando, tanto en el ámbito público como en el privado, lo cual, según el Poder Ejecutivo, muestra que la experiencia al respecto ya existe y que además se justifica por la escasa población del país.
“La designación como Centro o Servicio de Referencia también estará a cargo del Ministerio de Salud Pública, en tanto autoridad rectora en la materia [...] El procedimiento para la designación de un Centro o Servicio de Referencia será precedido de un llamado público a interesados, a efectos de garantizar igualdad de oportunidades y podrán presentarse entidades públicas y privadas. Excepcionalmente, se podrá designar directamente un centro o servicio de referencia cuando existan entidades que tengan en exclusividad la atención de una patología y razones de buena administración justifiquen la innecesariedad del llamado”.
“El financiamiento de las prestaciones que se brindarán en los Centros o Servicios de Referencia se gestionará a través de Fondo Nacional de Recursos, de conformidad con las distintas situaciones que precisa el artículo 16 del proyecto de Ley”. Este artículo establece que las prestaciones que a la fecha de entrada en vigencia de la ley ya tengan cobertura de dicho fondo, seguirán siendo financiadas de la misma forma. Aquellas que no la tengan pese a estar incluidas en los programas integrales de prestaciones aprobados por el Ministerio de Salud Pública, también serán financiadas por el referido fondo a partir de la fecha que determine la reglamentación, pero esto supondrá la deducción del costo equivalente que determine el Poder Ejecutivo de las cápitas que le corresponda cobrar a los prestadores incorporados al Seguro Nacional de Salud. Ese costo será mensual, consecutivo y proporcional a la cantidad de usuarios de cada prestador, con independencia del número de actos médicos efectivamente realizados.