Estudios extranjeros demuestran un creciente uso de antialérgicos y antipsicóticos en niños para situaciones no recomendadas y sobre las que no hay evidencia científica del beneficio que puedan provocar, aun sabiendo que tienen efectos adversos importantes. Uruguay no escapa a esa realidad, y por eso este fue uno de los temas tratados el 9 de agosto en las Jornadas de Pediatría Ambulatoria que organizó la Clínica de Pediatría C de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, a cargo de Gustavo Giachetto. “Medicamentos de uso frecuente: brechas entre eficacia y efectividad” fue el título de la conferencia, coordinada por las pediatras Soledad Pandolfo y Noelia Speranza. Ellas le presentaron casos clínicos a Gustavo Tamosiunas, director del Departamento de Farmacología y Terapéutica de la Facultad de Medicina (departamento donde también trabaja Speranza), para que los analizara. A partir de la conferencia, la diaria dialogó con Tamosiunas y Speranza.
Las pediatras eligieron tres ejemplos de medicamentos de uso frecuente en policlínicas de “los que hay más controversias en cuanto a la evidencia que sustenta su uso en la práctica clínica diaria”, explicó Speranza. El primero de los tres ejemplos fue sobre el montelukast, un antialérgico aprobado en 1988 por la Administración de Medicamentos y Alimentos estadounidense (FDA, por su sigla en inglés) e indicado por ese organismo y por la Agencia Española de Medicamentos para ser usado en mayores de dos años que tengan asma persistente o inducida por el ejercicio y para tratar rinitis alérgica en asmáticos; el fármaco no ha demostrado tener beneficios en bronquiolitis y hay “poca evidencia del beneficio en rinitis alérgica estacional”, detalló Speranza. Por eso, sorprendieron los hallazgos de un estudio español (de Peris Molina y otros autores, publicado en 2013 en la revista Pharmaceutical Care España) que evaluó la demanda de montelukast en tres farmacias comunitarias (extrahospitalarias) y detectó que el aumento más marcado del consumo de este antialérgico se produjo “en aquellas enfermedades en las que no hay una evidencia clara [de su funcionamiento]”: bronquitis, bronquiolitis y rinitis alérgica (no asociada al asma), reseñó Speranza en la presentación.
El otro ejemplo es el antipsicótico risperidona (aprobado en 1993), cuyo uso pediátrico está indicado para niños mayores de 13 años con esquizofrenia, para niños mayores de diez años con trastorno bipolar, para situaciones de agresión persistente en mayores de cinco años con funcionamiento intelectual por debajo de la media y para niños mayores de cinco años con irritabilidad asociada al trastorno autista. “La indicación no sólo es para una enfermedad sino también para una determinada edad, una determinada duración del tratamiento”, subrayó Speranza, reprobando el alto uso de medicamentos “fuera de prospecto” (off label), algo que está “como institucionalizado” y que se ve “todos los días”, planteó. La pediatra citó un estudio de Estados Unidos (de Minji Sohn y otros autores, publicado en la revista Medicine en 2016) que indagó en las historias clínicas de niños de entre cuatro y 18 años entre 2007 y 2010, y que halló que sólo 34% de quienes retiraron antipsicóticos de la farmacia tenían diagnóstico de una patología para la cual estos están indicados, y que en 76% las indicaciones correspondían a usos no aprobados por la FDA.
El uso de antipsicóticos sorprende también en Uruguay: Speranza mostró los resultados de un estudio (de Mariana Mastroianni y otros, publicado en 2017 en Archivos de Pediatría del Uruguay) que entre febrero y abril de 2014 encuestó a 608 cuidadores de niños que estaban internados en cuidados moderados en el hospital Pereira Rossell, y detectó que 46 niños usaban psicofármacos; risperidona era el de uso más frecuente (33 de los 46 casos) y 66,7% consumía dos psicofármacos.
Los efectos adversos de los antipsicóticos son importantes, desde trastornos metabólicos (aumento de peso, hiperglicemia) hasta efectos neurológicos. Pero además “hay pocos estudios de seguridad a largo plazo”, y “el gran problema” es que se desconoce qué puede ocurrirles a niños que están expuestos tempranamente a los antipsicóticos, planteó Speranza. A propósito de eso, refiriéndose a la risperidona, Pandolfo comentó que se ven “usos muy prolongados cuando el niño no tiene mejoría; eso lo único que hace es aumentar el número de efectos adversos, sin ningún beneficio para el niño”.
El tercer ejemplo planteado fue el uso de las vacunas orales para prevenir infecciones respiratorias altas, que no tienen efectos adversos tan importantes pero “hay pocos trabajos [probatorios] de su verdadera eficacia”, informó la médica. Sin embargo, son prescriptos de manera frecuente, por iniciativa de los médicos –otorrinos, por ejemplo–; a menudo, además, son solicitados por los padres. A propósito de eso, Tamosiunas comentó que años atrás la presión de la industria era sobre el médico, pero que ahora “cada vez más” las farmacéuticas han encontrado “buenos aliados en familiares y asociaciones de pacientes”.
Durante la conferencia, Tamosiunas recalcó que las agencias de medicamentos o los ministerios de salud “no aprueban medicamentos, sino que aprueban un medicamento para una indicación o para algunas condiciones específicas en determinadas condiciones”, y que ahí está el primer problema, porque cuando una agencia aprueba un medicamento “parece que le dan permiso para hacer cualquier cosa” y no es así, porque “es aprobado solamente para aquellas indicaciones para las cuales tenemos suficiente información”. “Siempre va a existir una brecha muy grande entre la eficacia [del medicamento], que son condiciones ideales, y las condiciones en las que trabajamos, pero si a eso sumamos las condiciones para las cuales ni siquiera tenemos información suficiente, más que una brecha es un océano de diferencia”, afirmó Tamosiunas. Ante decenas de pediatras, el médico subrayó la necesidad de “revalorar cada corto tiempo si es adecuada la prescripción”, si se está haciendo un buen uso o si hay que desprescribir.
Al cierre de la conferencia, Gustavo Giachetto, coordinador de las jornadas, mencionó que los ejemplos de montelukast y risperidona “son muy relevantes para la práctica actual de la medicina pediátrica”. Transmitió que él se formó en una época en la que se tenía un gran cuidado al momento de darle un medicamento a un niño, y que ahora “es abrumador” el número de chicos y adolescentes que consumen fármacos. “Hay usos combinados de fármacos que nunca nadie ha demostrado que se tengan que combinar, como combinaciones de dos y tres antipsicóticos o de dos benzodiazepinas”, afirmó.
Males sociales
“El tema tiene que ver con que el medicamento es una especie de dispositivo social, de interacción; más allá de tecnología, que la tiene, es una molécula que interactúa con toda la sociedad”, planteó Tamosiunas en la entrevista, remarcando que “vivimos en una sociedad hipermoderna”, del “todo rápido”, en la que apenas leemos los titulares de los diarios y nos “tragamos” los mensajes publicitarios. Dijo que “la función reflexión desaparece en el ciudadano consumidor hipermoderno”, y que la asociación automática que se da entre montelukast y rinitis se apoya en algo así como no leer la letra chica. “Cuando analizás las guías, los trabajos, hay muy poca evidencia de que pueda servir realmente para la mayoría de los cuadros de los gurises que lo están usando”, reveló. Según Tamosiunas, “la industria aprovecha mucho eso” porque “si el montelukast solamente se usa para las cosas para las que está indicado es un nicho muy pequeño, y de repente no rinden los beneficios comerciales”.
Tamosiunas citó al filósofo estadounidense Marshal Bauman para decir que “el ciudadano dejó de ser ciudadano para ser consumidor”, y agregó que “lamentablemente” también se ha convertido en “consumidor de medicamentos en el mal sentido”, porque “una cosa es usarlos para una indicación precisa, la individualización de la terapéutica, y otra cosa es derramar: darle montelukast a cualquiera a quien se le caigan los mocos. Eso le sirve a la industria, no le sirve a los niños y mucho menos a la sociedad, y más si queremos que sea sustentable”, razonó. Recordó que los medicamentos “son excelentes herramientas terapéuticas en determinado contexto, en determinados momentos”, y aseguró que en todos los casos el médico tiene que “evitar o reducir el daño que provoca la intervención sanitaria” y que la sociedad también es responsable de tener en cuenta los riesgos.
“Toda intervención sanitaria implica algún riesgo, hay que evaluar sus ventajas y desventajas; no siempre más es mejor, a veces más es menos, y muchas veces lo último no es lo mejor”, dijo. Para eso se apoyó en una frase del filósofo uruguayo Carlos Vaz Ferreira, que “en el libro Moral para intelectuales decía, dirigiéndose a los médicos: ‘Yo no entiendo. Recomiendan el último tratamiento porque es el mejor, ¿cómo saben que es el mejor si es el último, si no tuvimos tiempo para poder evaluarlo y para poder saber realmente lo que está ocurriendo?’”. Mencionó el peligro del consumo de antipsicóticos por largos períodos: “Son gurises que los van a seguir tomando durante mucho tiempo; los cambios metabólicos, el tema de la obesidad, la diabetes, los eventos cardiovasculares, el aumento del colesterol, todo eso es un tema preocupante, no como para tomarlo como catástrofe sino para hacernos responsables y ver qué hacemos. Si sacamos el salero de la mesa de los boliches de repente también tenemos que tener en cuenta cuánto tiempo vamos a usar antipsicóticos que ya se demostró que matan, a largo plazo, en algunas poblaciones”. Aclaró que su intención no es causar “terrorismo farmacológico”, pero que es necesario “seguir de cerca y evaluar con estudios” a los niños que consumen antipsicóticos, y que cuando aparecen los síntomas hay que sopesar si es necesario seguir suministrando el medicamento si se puede suspender o cambiar. Al mismo tiempo, recalcó la necesidad de implementar estrategias que no pasen por lo farmacológico, como “hábitos de vida saludables, terapia, apoyo psicológico”. “De repente habría que estudiar las causas, por qué se llegó a esa situación; muchas veces las situaciones son muy complejas porque son más sociales que biológicas propiamente dichas, muchas veces son culturales, económicas”, agregó.
Speranza transmitió que los médicos muchas veces están limitados porque las opciones que da el sistema de salud son pocas y el pediatra “tiene risperidona o nada”. Para eso pidió que haya más investigación de tratamientos en niños, porque como “los niños se enferman menos” que los adultos, a la industria no le resulta redituable invertir en investigaciones para niños. Para eso dijo que es necesario empezar a trabajar con la industria, porque los cambios se producen con el trabajo conjunto, y no desde “veredas enfrentadas”.