La instalación de la Historia Clínica Electrónica Nacional (HCEN) ha sido un proceso paulatino. Las acciones comenzaron en 2012 y ya se alcanzó la meta, prevista para diciembre de 2019, de que 60% de los eventos clínicos de los 43 prestadores del Sistema Nacional Integrado de Salud estén digitalizados; se prevé que a fines de 2020 esa proporción sea de 90%. Eventos clínicos son, por ejemplo, el registro que hace un médico sobre la condición del paciente, una indicación farmacológica, los resultados de estudios de laboratorio, los exámenes de imagenología, las consultas, las internaciones.
El proceso ha sido liderado por la Agencia de Gobierno Electrónico y Sociedad de la Información y del Conocimiento (AGESIC) y el Ministerio de Salud Pública (MSP), que, junto con el Ministerio de Economía y Finanzas y Presidencia de la República, crearon el programa Salud.uy. La HCEN busca garantizar la continuidad asistencial: apuesta a reunir en una sola plataforma los registros clínicos que tiene la persona en diferentes instituciones de salud, de modo que, si se atiende en una emergencia móvil o en la emergencia de cualquier centro asistencial del país, el profesional que la trate pueda consultar la historia clínica de su prestador integral, y viceversa.
En una columna de opinión publicada en la diaria el 5 de octubre, el pediatra Sebastián González-Dambrauskas informó sobre las grandes fallas que ha tenido la implementación de las historias clínicas electrónicas en Reino Unido y Estados Unidos, procesos iniciados en 1998 y 2009, respectivamente. Dio cuenta de un sistema que no ha logrado ser interoperable –esto es, que los sistemas informáticos de diferentes instituciones se comuniquen entre sí– y ha provocado fallas en la atención, y de que en muchos casos la historia clínica no está a disposición del paciente, su dueño. Consultado por la diaria, José Clastornik, director ejecutivo de AGESIC, respondió que “el valor de la comparación con sistemas de salud tan diferentes a nuestra realidad es muy relativo”. Resaltó que Uruguay tiene más de diez años de política digital sostenida, por la que ha sido reconocido internacionalmente, y que el proyecto HCEN tiene como principios claves “la interoperabilidad y la confianza en su instrumentación y su uso”.
Paso a paso
El proceso uruguayo tomó en cuenta la experiencia extranjera, informó a la diaria Luis Pacheco, médico intensivista que ha participado en los espacios de trabajo de la HCEN en representación del Sindicato Médico del Uruguay. Dijo que en otros países “muchas veces se reunió un grupo de notables, hizo la historia y bajó la línea”, y que el proceso uruguayo “es totalmente diferente”, porque ha dado participación a las instituciones de salud y a representantes de los trabajadores (medicina, enfermería, administración). Además, remarcó que “cada proceso tiene un costo, es una inversión”, y que “se va puliendo de a poco”.
El desarrollo de la HCEN se financia con un préstamo de 18 millones de dólares del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), que otorga en tres entregas (ahora está culminando la segunda), por cada una de las cuales el gobierno uruguayo aporta un millón de dólares. Clastornik informó que hasta el momento se han contratado ocho empresas para la construcción de la HCEN.
El registro de la historia clínica electrónica es obligatorio para los prestadores de salud, que han desarrollado sus sistemas informáticos de acuerdo con estándares definidos por Salud.uy. Para garantizar la interoperabilidad, explicó Clastornik, “en Uruguay se optó por un sistema federado de historias clínicas basado en estándares internacionales en salud”, en el que a su vez distintos sistemas se comunican “a través de una plataforma que provee el Estado y a su costo”.
Para evitar errores en las anotaciones clínicas, Clastornik explicó que Salud.uy cuenta con un servidor de terminología llamado Snomed-CT (Systematized Nomenclature of Medicine-Clinical Terms), “la terminología clínica integral, multilingüe y codificada de mayor amplitud, precisión e importancia desarrollada en el mundo”. En su artículo, González-Dambrauskas mencionaba que en Estados Unidos, cuando surge un problema, “las empresas culpan a los profesionales y los médicos a las empresas”. ¿Ante quién se reclamará? “El responsable de garantizar la correctitud tanto de las prescripciones como de los procesos y los protocolos, sean manuales o digitales, es el prestador de servicios de salud”, respondió Clastornik, aunque aclaró que “los sistemas informáticos son notablemente más seguros para el paciente que el formato papel”, porque no está el riesgo de la ilegibilidad de la escritura y porque la digitalización contiene “procesos de control y alerta” que permiten “chequear en el momento de la prescripción la interacción entre medicamentos, la pertinencia de estos en función del diagnóstico y otras funciones más avanzadas”.
Salud.uy ha desarrollado planes de capacitación y auditorías de ciberseguridad, afirmó Clastornik, y aclaró que la información es almacenada “exclusivamente en los servidores de los prestadores” de salud. Acerca de las dificultades para su adopción, comentó que durante el primer tiempo de uso de la aplicación “los especialistas aumentan moderadamente el tiempo de consulta”, pero que, luego de que se adaptan, los tiempos son comparables al que le llevaba el registro en papel. Pacheco señaló que, haciendo clic, se llega a “un diagnóstico mucho más afinado” y que obliga a hacer un registro que no siempre se hacía en papel, por lo que se gana en calidad de atención, reforzada por la continuidad asistencial.
Avances paralelos
Las instituciones de salud han desarrollado sus historias digitales. Carlos Cardoso, presidente de la Federación de Prestadores Médicos del Interior, que reúne 22 mutualistas, contó a la diaria que ellos comenzaron en 2006 el proceso de digitalización, con un fondo no reembolsable del BID de tres millones de dólares, al que ellos debieron sumarle varios millones más. Lo más difícil para ellos fue desarrollar la red de internet en todas sus policlínicas y sanatorios del país; la información es almacenada en servidores en Montevideo, todo por razones de ciberseguridad. En paralelo, se ha capacitado a los trabajadores.
Luis González Machado, directivo de la Cámara de Instituciones y Empresas de Salud, que nuclea mutualistas de Montevideo y el interior, criticó “la falta de financiamiento”. Explicó que en 2015 se destinó una parte de la sobrecuota de inversión del MSP y que se había anunciado que en 2017 se destinarían más fondos, pero que eso nunca se concretó, y que la compra del software y el hardware ha llevado “millones de dólares”. No obstante, reconoció que el acceso a la información mejorará la gestión.
La Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) inició el proceso de digitalización en 2010, explicó a la diaria Rosario Berterreche, directora de Sistemas de Información de ASSE, cuando sólo tenía conectadas a internet 100 de sus 897 unidades asistenciales; hoy tiene 76% y para fin de año promete llegar a 100%. Inés Caraballo, del Departamento de Información Gerencial, describió el cambio que significa que datos de la historia clínica de un usuario de Artigas que se atendió en una pequeña policlínica estén disponibles en el Centro Departamental de Artigas o en el Pereira Rossell, algo que ocurre desde 2017 y permite tomar mejores decisiones clínicas.
Todos los consultados manifestaron que el sistema es seguro y que una persona, al poder consultar su HCEN, disponible desde el 27 de setiembre, puede controlar los registros y ver quién ingresó a estos, posibilidad que con el papel no existía.