El Ministerio de Salud Pública (MSP) actualizó el miércoles los criterios técnicos que debe tener un médico de una institución del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) para indicar un test diagnóstico por covid-19. Esta información es fundamental para que los prestadores del SNIS ordenen estos estudios confirmatorios. Estaba pendiente desde el 25 de marzo, cuando el MSP anunció que incluía los estudios en el Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS), y que las instituciones de salud debían hacerse cargo de testear a las personas que consultaran por fiebre y síntomas respiratorios agudos sin otra causa que explicara la dolencia. Lo que ocurrió fue que, ante la falta de pautas más específicas, cada institución creó su propio manual.
El protocolo se actualizó luego de la reunión que se desarrolló el martes en la Torre Ejecutiva, liderada por el secretario de Presidencia, Álvaro Delgado, y las autoridades del MSP, con representantes de los gremios médicos, de los prestadores del SNIS, de la Cámara de Emergencias Móviles y el Sistema Nacional de Emergencia, y toma en cuenta varios de los aportes que hizo el lunes la Cátedra de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República.
El texto describe tres grandes situaciones en que las instituciones del SNIS (mutualistas, la Administración de los Servicios de Salud del Estado y los seguros privados) podrán hacer el hisopado nasofaríngeo (forma de colectar la muestra) a personas consideradas “casos sospechoso”, es decir, que presenten “diagnóstico clínico probable de infección por SARS Cov-2”, como se denomina el nuevo coronavirus. Los usuarios comprendidos no tendrán que abonar copago por la realización del test, confirmó a la diaria el subsecretario del MSP, José Luis Satdjian.
En primer lugar, el test está indicado para los pacientes con infección respiratoria aguda grave (IRAG) –aunque no tengan sospecha de contacto con covid-19–; estos diagnósticos podrán hacerlos las instituciones, o podrán enviar las muestras al Departamento de Laboratorios del MSP.
El segundo grupo, el más masivo, es de personas que presenten infección respiratoria con o sin fiebre (mayor a 37,3°C) sin otra causa identificada; el texto aclara que la persona debe presentar “síntomas o signos de enfermedad respiratoria aguda alta y/o baja” con o sin anosmia brusca (pérdida del olfato) o ageusia (alteración del gusto) –síntomas que pidió incluir la Sociedad de Otorrinolaringología del Uruguay–, con o sin diarrea –síntoma que se presenta en algunos cuadros–. Como el virus ya es de circulación comunitaria, la persona puede no tener antecedentes epidemiológicos (es decir, no es requisito saber si se estuvo o no en contacto con alguien con covid-19).
En tercer lugar, el protocolo describe la conducta a adoptar frente a casos sospechosos o confirmados de trabajadores de la salud, para quienes define cuatro escenarios. El primero es para un trabajador sintomático y con covid-19 positivo: tendrá que estar aislado durante 14 días desde el inicio de los síntomas y se le deberá hacer el test diagnóstico por PCR (técnica de biología molecular de alta precisión) al día 14; si el PCR da negativo, puede levantar la cuarentena y reintegrarse al trabajo; si da positivo, debe continuar la cuarentena durante 14 días más, y al terminarla podrá volver a su puesto laboral. El segundo escenario es el que atraviesa un trabajador con test de covid-19 positivo asintomático: tendrá que estar en aislamiento durante 14 días a partir del día en que se le hizo el hisopado, y se le hará el PCR el día 14; si el PCR da negativo, se levanta la cuarentena y vuelve a trabajar; si es positivo, debe seguir otros 14 días en aislamiento y recién ahí podrá volver. El tercer escenarioinvolucra a un trabajador asintomático que haya tenido “contacto cercano” con una persona con covid positivo (el protocolo define por “contacto cercano” a “aquella persona que estuvo a menos de dos metros de la persona confirmada como covid positivo durante un tiempo de diez minutos”); la indicación es que haga cuarentena y que al séptimo día se le haga el PCR (se espera ese lapso porque es el momento en que tiene mayor carga viral una persona con covid-19), o al momento de que comienza a sentir síntomas. Si el PCR da negativo, vuelve al trabajo, y si da positivo, pasa a considerárselo como un trabajador asintomático con test de covid positivo (segundo escenario) y debe cumplir todo ese ciclo. El cuarto escenario es el de un trabajador sintomático que tuvo contacto cercano con un caso de covid positivo; para ellos se recomienda el aislamiento y hacerles el PCR; si da positivo, tienen que seguir el primer escenario; si da negativo, pueden reintegrarse a trabajar al séptimo día y cuando no presenten síntomas respiratorios.
Prioridades y registro
Los algoritmos presentados por el MSP tienen similitudes con los que había elaborado la Cátedra de Enfermedades Infecciosas. “Hay cuestiones que son distintas o que podrían ajustarse mejor, así como la presencia de grupos prioritarios o de mayor riesgo que deberían tener prioridad”, explicó en diálogo con la diaria Zaida Arteta, docente grado 4 de esa cátedra. El texto redactados por los universitarios describía diferentes escenarios, en función de una mayor o una menor capacidad de testeo, y definía claramente los grupos a priorizar: personas inmunodeprimidas (trasplantadas, con insumosupresión, con VIH –carga virral superior a CD4-, cáncer en tratamiento actual o reciente); personal de la salud y otro personal esencial (lo que abarca también a cuidadores en hogares de ancianos, residenciales, clínicas psiquiátricas, centros de rehabilitación, a quienes se desempeñan en servicios privados de acompañantes, así como a policías, militares y bomberos); personas mayores de 60 años con enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial, diabetes, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, inmunosupresión, enfermedad renal (se aconsejaba priorizar la suma de comorbilidades) y embarazadas. En un escenario de mayor capacidad de testeo, recomendaban hacerle el test a esa población priorizada que tuvieran dos o más síntomas de infección respiratoria (aunque no tuvieran fiebre, algo que recoge el protocolo del MSP), y a población general que presentara enfermedad tipo influenza (gripe).
El algoritmo del MSP no detalla cuál será la población prioritaria. El Observador publicó este jueves declaraciones del director general de la Salud, Miguel Asqueta, quien expresó que la prioridad la tendrá la población de riesgo (“los más susceptibles, los pacientes que están en diálisis, los diabéticos, EPOC, fumadores”), trabajadores de la salud y personas que trabajan en residenciales.
En diálogo con la diaria ratificó que la prioridad la tendrán esos “grupos poblacionales de especial interés” y que es una “sugerencia para el clínico” porque “siempre que hay que tener especial cuidado con ellos”, pero que “no está escrito” en el protocolo.
El protocolo no incluye en la realización del test a personas asintomáticas, ni aunque sean convivientes con personas con covid-19. Asqueta sostuvo que no se recomienda gastar un recurso injustificadamente en personas que no tengan síntomas y convivan con un caso de covid positivo; se justifica su indicación cuando es “un arma terapéutica”, y en esos casos no se requiere tratamiento, aunque se entiende que, debido a la proximidad (la pareja de la persona, por ejemplo), seguramente tenga.
El protocolo del MSP dispone la notificación obligatoria al Departamento de Vigilancia en Salud del MSP los casos de covid-19 positivo de IRAG y la sospecha de enfermedad tipo influenza en personal de salud, policías y bomberos en actividad, y personal de residenciales, únicamente.
Consultado acerca del registro de los casos, Asqueta respondió que en otros países se agrega a los casos confirmados por laboratorio una columna que se titula “por nexo epidemiológico”, que son esos casos, como los cónyuges, en que existe una altísima presunción de que tengan la enfermedad, algo que Uruguay no está haciendo.
Fuentes de los prestadores de salud informaron a la diaria que es bienvenido el protocolo, aunque lo lógico hubiera sido que se hubiera aprobado hace dos semanas, cuando se dispuso que el Departamento de Laboratorios del MSP dejara de hacer los diagnósticos a los casos sospechosos y se ordenó que lo hicieran los prestadores. Esta es una de las patas que debía resolverse para poder aumentar el número de test diagnósticos por covid-19. Otra pata, tal vez más importante que esta, sea dar con la logística que permita cumplir adecuadamente con la toma de muestras (para lo que hay que tener hisopados, que escasean, y personal de salud que utilice equipos de protección personal, que también escasean), que se transporten adecuadamente y que sean analizadas por laboratorios que cumplan con estándares altos de calidad. La pata del financiamiento parece estar encaminada, aunque aún no ha salido la reglamentación del decreto del 1° de abril, que debería decir cuánto recibirán las instituciones por dar estas prestaciones.