“¿Dónde ocurren los eventos de supercontagio de covid-19? Basado en la lista que construí, la respuesta corta es: allí donde la gente está cerca de la cara de los demás, riendo, gritando, aplaudiendo, sollozando, cantando, saludando y orando”, afirman los autores de una investigación de la London School of Hygiene and Tropical Medicine en la que se apoyó el Grupo Interdisciplinario de Análisis de Datos de Covid-19 (Guiad) para elaborar el artículo titulado “Eventos de supercontagio”, que se publicó la semana pasada.
Un evento de supercontagio es “una situación o lugar donde se produce la transmisión de una enfermedad a un número de personas mucho más alto que el promedio registrado para esa misma enfermedad”, detallan los autores del artículo, que son investigadores de las facultades de Ingeniería y de Medicina de la Universidad de la República (Udelar). A nivel mundial, un ejemplo de esto fue la “paciente 31” de Corea del Sur, que había asistido a un evento religioso junto a cientos de personas y luego, el 18 de febrero, fue diagnosticada con covid-19; dos días después se confirmó que tenían la enfermedad otras 15 personas que habían estado en el culto y el número fue creciendo al punto de que un mes después “los contagios generados a partir de este brote eran más de 5.000 (más de la mitad del total de Corea del Sur en ese momento)”, reseña el artículo. Esa paciente es lo que en la literatura médica se describe como una “superdiseminadora” y que aplica muy bien para la covid-19, la enfermedad producida por el SARS-CoV-2.
Se estima que 10% de las personas pueden provocar 80% de los casos.
El texto relata que en los eventos de supercontagio se observa un patrón, conocido como “la regla 20/80”, en donde “un pequeño número de individuos de la población ha sido responsable de la gran mayoría de los contagios”, como ocurrió con la epidemia del síndrome respiratorio agudo grave (SARS) en Asia en 2002-2003 en donde en un brote de Beijing se vio que de 77 pacientes examinados, sólo 11 habían contagiado a alguien más y que, de ellos, siete habían infectado a tres o menos personas, mientras que cada uno de los otros cuatro (superdiseminadores) habían contagiado a ocho o más personas. Lo que muestra hasta ahora el análisis de los brotes de covid-19 es una proporción más despareja todavía que la del SARS: “en relación al SARS 20% de los sujetos provocan 80% de los casos” y el análisis indica que en el caso de covid-19 “10% de los sujetos provocan 80% de los casos”, explicó a la diaria Jacqueline Ponzo, integrante del Guiad y docente del Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria de la Facultad de Medicina de la Udelar.
El artículo se basa en los conceptos difundidos por el investigador Richard Stein en 2011, que clasificó los factores que inciden en un evento de supercontagio; reseña que intervienen las características de los huéspedes (de quienes tienen el virus y pueden contagiarlo, en lo que inciden aspectos fisiológicos o inmunológicos), de los patógenos (porque hay algunas variantes que pueden ser más contagiosas que otras) y del ambiente en que se produjeron los contactos (espacios cerrados, multitudes, sistemas de ventilación). De forma similar a lo que ocurrió con otras epidemias, el análisis de los eventos registrados hasta ahora muestra entre las posibles causas de supercontagios “la alta diseminación viral debido a baja inmunocompetencia, tasas altas de contacto por alta actividad social, así como la coinfección o existencia de otras enfermedades”.
Ambientes favorecedores
Los autores catalogan la investigación de la London School of Hygiene and Tropical Medicina como el relevamiento más importante realizado hasta ahora; al 6 de julio ese estudio, en base a publicaciones y notas de prensa, había identificado 265 eventos de supercontagio que involucraban 15.640 casos. Ese trabajo muestra que “la gran mayoría de los eventos se producen en lugares cerrados o semicerrados” y que no hay reportes de eventos de supercontagio en lugares abiertos. “Los lugares con casos más involucrados son, en ese orden: plantas de procesamiento de comida, barcos, lugares de vivienda compartidos (dormitorios, campos de refugiados), prisiones, ceremonias religiosas, y residencias de ancianos”, explica el artículo, y aclara que dentro de las plantas procesadoras de alimentos se destacan, en particular, los frigoríficos y las plantas de procesamiento de pollos. El artículo del Guiad menciona que “es llamativa la ausencia de reportes de eventos en medios de transporte”.
Un estudio menos exhaustivo que analizó 58 eventos de supercontagio en 28 países mostró también que la mayoría de ellos ocurrió en lugares “cerrados, donde la gente tiende a estar junta, en contacto social y con poca ventilación”, entre los que destaca las ceremonias religiosas y las fiestas; este otro estudio no incluye casos importantes de contagio en medios de transporte y muestra que “el número de contagios en escuelas es mucho más bajo que para otras epidemias (los niños son, por ejemplo, un caso característico de superdiseminadores en el sarampión)”.
Formas de transmisión
El artículo detalla que las infecciones respiratorias tienen dos formas principales de transmisión: a través de gotas grandes (droplets) y de gotitas más pequeñas que se transmiten en forma de aerosol; una tercera forma de contagio es a través del contacto de una persona con partículas virales emitidas por otra y que hayan quedado en una superficie y que, al tocarla y llevarse luego la mano a la nariz, la boca o los ojos, esa otra persona se contagia. Los autores mencionan que las principales vías de transmisión de la covid-19 son por el contacto con gotas grandes –que expele una persona al hablar, toser o estornudar– y con superficies, aunque hay estudios que muestran también el contagio por aerosoles. Explicitan que es importante identificar las principales vías de transmisión, para proponer las medidas de control más adecuadas: “Por ejemplo, si el contagio se produce a través de gotas grandes, entonces el uso de máscaras y de distanciamiento social será fundamental para evitar el contagio por tos o estornudos. Por el contrario, si es a través de aerosol, la correcta ventilación se vuelve un factor relevante”, explican.
En base a los dos relevamientos internacionales, los autores explican que “las personas que hablan alto, o cantan, podrían, bajo la explicación de la transmisión por droplets respiratorios, contagiar más que quienes están en silencio (y esto podría explicar también por qué hay menos casos reportados de supercontagio en medios de transporte)”. En relación al ambiente, dicen que “las plantas frigoríficas aparecen en un lugar relevante entre los eventos de supercontagio, y esto podría deberse a que se trata de muchas personas trabajando juntas, respirando fuerte debido a la exigencia del trabajo físico, en un lugar con temperaturas bajas, humedad, y con sistemas de movimiento de aire agresivos”.
Orientar las acciones
“Los supercontagios pueden generar una salida de control de la epidemia en el lugar. Si nos focalizamos en una estrategia de prevención que parte de la premisa de que todas las personas con covid tienen la misma capacidad de transmitir el virus, caeríamos en un error porque lo que se ha visto es que no todas las personas ni todas las situaciones tienen la misma capacidad de reproducir los casos”, explicó Ponzo. En el artículo, los investigadores señalan la importancia de entender “qué eventos pueden dar lugar a supercontagios, ya que esto permitiría tomar medidas más acotadas, en lugar de las más generales como las cuarentenas, ya sean obligatorias o voluntarias, y ajustar mejor las medidas de prevención”.
Proponen, por ejemplo, identificar potenciales eventos de supercontagio y, en función de eso, tomar medidas: “Por ejemplo, podrían levantarse las medidas de restricción comenzando por los lugares donde hay menos evidencia de supercontagio, mientras que otros podrían ser monitoreados muy de cerca, aplicando incluso técnicas de seguimiento de notificación de exposición o de testeos aleatorios o masivos, aplicados específicamente a esos eventos”. Reconocen que es difícil de prevenir y de predecir cuándo habrá un evento de supercontagio, recuerdan que la velocidad de respuesta es clave para controlarlo y evitar que los primeros contagiados transmitan el virus y, por lo tanto, que haya una explosión de casos.
En cuanto al tipo de actividades, los autores señalan que si bien no hay evidencia definitiva, la información disponible parece indicar “que ciertas actividades sociales como fiestas, eventos religiosos o de otra naturaleza, que se caracterizan por la convivencia de muchas personas con escasa distancia física, presentan una amenaza importante” y que “deberían contar con protocolos preestablecidos” y controlar estrictamente su cumplimiento. En cuanto a las plantas procesadoras de alimentos, dice que el potencial peligro que representan “debería tomarse como insumo para la adopción de medidas preventivas” en esos establecimientos y que tendrían que generarse instancias de información y comunicación con trabajadores y empresarios.
Los autores proponen poner a disposición de la población la evidencia disponible sobre las formas de transmisión y contagio, y afirman que la situación epidemiológica de Uruguay así como las características sociodemográficas son favorables para aplicar “estrategias participativas para el control de la enfermedad”. Por ejemplo, en medio de la reactivación de las actividades, una “alternativa innovadora” sería “ofrecer a la población la posibilidad de autoevaluarse y eventualmente calificarse como ‘persona potencialmente superdiseminadora’ a partir de sus prácticas sociales y trayectorias de vida cotidiana y laboral”, tal como una persona con covid-19 podría identificar los eventos de supercontagio en los que pueda haber participado.
Por último, para la detección temprana de eventos de supercontagio el equipo del Guiad pidió publicar “en formato abierto (que puedan procesarse fácilmente y sin restricciones de acceso) los datos anonimizados relacionados con potenciales infectados y potenciales contagiados”. Ponzo sostuvo que “deberíamos tener un sistema informático que permita gestionar fácilmente y en tiempo real los datos de la pandemia, y el sistema que lo alimente”, al que se tenga acceso desde los ámbitos asistenciales, diagnósticos y también estén disponibles para los investigadores, disponible en una base de datos anonimizada.
Múltiples dimensiones
“¿Hay algo que pueda hacer para evitar ser una persona superdiseminadora?”, dice Ponzo, para transmitir la idea de las estrategias participativas a las que se quiere recurrir. Explicó que hay personas con mayor interacción social y que “tienen que tener mayor cuidado en las medidas de prevención para evitar contagiar y contagiarse”, y que también inciden los aspectos individuales: si la persona es muy conversadora, de reírse mucho, de toser o de estornudar, todas esas características hacen que tenga más oportunidades de ser diseminadora”.
De todos modos, Ponzo recuerda que la producción de una enfermedad “no es una cosa simple y lineal”. “A veces estamos dominados por un pensamiento simplificador que tiende a reducir al hecho de que una persona contagia a otra y a otra”, comentó, complejizando la cuestión. Planteó que esa falta de linealidad se ve “tanto por los eventos de supercontagio como por la ausencia de transmisión en situaciones en las que uno creería que ocurriría, por ejemplo, en núcleo familiar que tienen una convivencia intensa, que han compartido mate en el período de contagiosidad y que no se producen casos más que el caso índice, y no se produce una reproducción de casos dentro de la familia, de esas situaciones se han visto muchas también. Estos hechos nos hablan de que la transmisión es un proceso complejo en el cual se imbrican no solamente la dimensión biológica, la dimensión virológica, sino múltiples aspectos relacionados con el entorno, con las personas, con condiciones de relacionamiento interpersonal, con procesos de trabajo o de dinámicas de interacción de distinto tipo”.
Artículo: “Eventos de Supercontagio”
Autores: Guillermo Moncecchi, Javier Pintos, Jacqueline Ponzo, María Inés Fariello, Marcelo Fiori y Federico Lecumberry. Grupo Uruguayo Interdisciplinario de Análisis de Datos de Covid-19.
Publicado en: https://guiad-covid.github.io/publication/nota8/