“Impacto de covid-19 en medicina intensiva durante la primera ola de la pandemia” se tituló una charla que organizó el jueves la Academia Nacional de Medicina (ANM), en la que dio una conferencia el académico Javier Hurtado, médico especialista en Medicina Intensiva, docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República y director del CTI del Hospital Español de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). Además, durante la pandemia, integró el equipo de Medicina Intensiva del Grupo Asesor Científico Honorario (GACH).
Hurtado repasó publicaciones científicas internacionales y la situación de la emergencia sanitaria en Uruguay: los pocos casos de 2020 y “el pronunciado estallido” que se dio desde marzo y hasta principios de junio de 2021, en el que se alcanzó el nivel 4 de transmisión comunitaria del virus, y se “desbordó” el control que se había mantenido por medio del testeo, rastreo y aislamiento de casos: “La positividad de los test debía estar por debajo de 4% y llegó a estar algunos días por encima de 20%”, dijo.
Aclaró que se internó en CTI a alrededor de 2% de las personas que tuvieron covid-19. Mostró los datos que recopiló diariamente la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva, “llegamos a tener 600 pacientes ingresados al mismo tiempo, ocupando la mayor cantidad de camas disponibles”, expresó. Repasó el sistema de alarmas que elaboró el grupo que integró en el GACH, en función de los niveles de ocupación total de camas, de disponibilidad de recursos humanos y de gestión de recursos como los equipos de protección personal, los test de covid-19, los traslados y medicamentos. De ellos, resaltó los recursos humanos, que “en un momento se constituyeron en uno de los cuellos más importantes”.
Comentó que la disponibilidad era limitada y que había que “mejorarla introduciendo recursos humanos extraordinarios provenientes de otras áreas afines o generar alguna forma de capacitación para que pudieran entrenarse rápidamente”, al tiempo que se “perdía” personal por situaciones de contagio –aclaró que la mayoría no fueron generadas por los pacientes– o por estar en cuarentena, situación que se aminoró luego, con la vacunación.
En cuanto a la disponibilidad de resultados de test de PCR de personas internadas en CTI, que se recomendaba tener en menos de 24 horas, dijo que fue algo que se alcanzó, aunque no fue igual en todo el país y “en algunos momentos se demoraba entre tres y cuatro días”. Entre los recursos, mencionó que se tuvo también dificultades en el acceso a algunos fármacos que eran consumidos en cantidades muy altas, sedantes y antibióticos, principalmente, y se debió usar medicación alternativa.
El aluvión de internaciones en CTI se dio entre el 4 y el 19 de abril, con un incremento de 35% de los casos; durante varias semanas, la ocupación de pacientes críticos con covid se situó entre 50% y 60% y “en algún momento nos acercamos a 85%”, dijo, que era el límite rojo que marcaba el gráfico del GACH.
Hurtado mostró una gráfica que elaboró el grupo de Medicina Intensiva del GACH (ver gráfica) en la que se ven los ingresos a CTI acumulados desde el 15 de marzo al 24 de junio de 2021. Contextualizó la información con el promedio histórico de ocupación en CTI que ha habido en Uruguay, ubicado entre 600 y 650 camas, algo que se superó por lejos, puesto que llegaron a tenerse más de 1.000. “Los casos covid llegaron a ocupar todas las camas históricas promedio y tuvimos que recurrir a camas extra”, dijo, mientras señaló que la curva acumulativa de camas que quedaban libres por fallecimiento, con el paso del tiempo, se fue separando de la curva acumulativa de camas libres por pacientes que eran dados de alta, que quedó bastante más abajo: “Hay un predomino de cantidad de casos fallecidos por encima de los que se van recuperando”, dijo y más adelante retomó ese concepto. Dos días antes, otro intensivista del GACH, Arturo Briva, se había referido también a esta tabla, y había sido más explícito que Hurtado al asociarlo con que se había sobrepasado el límite de las 650 camas (ver recuadro).
El caso del Español
El Hospital Español fue designado en marzo de 2020 como centro de referencia para pacientes de ASSE. Hurtado destacó que durante buena parte de 2020 hubo tiempo para prepararse para lo que llegaría después. Entre abril y octubre apenas hubo seis pacientes internados en el CTI del Español con covid-19, pero entonces empezó la multiplicación: fueron siete en noviembre, 21 en diciembre, 36 en enero, y el pico máximo se dio en abril, cuando hubo 79 ingresos a lo largo del mes. En mayo y junio el número descendió a 45, luego cayeron a 21 y el último dato que presentó fue de agosto, cuando estuvieron internadas tres personas. En esto señaló la incidencia de dos factores: la detección de la variante P1 en marzo y la vacunación, a partir de junio. En ese sentido, dijo que entre quienes ingresaron en todo ese período, 91,7% no se había vacunado, 6,2% había recibido la primera dosis, y apenas 2,2% tenía las dos dosis.
En abril había más de 250 personas en cuidados moderados en el Español (que llegaron a ser 300 en mayo) y se creó una unidad de cuidados respiratorios agudos en la emergencia, para complementar el trabajo en CTI. Señaló que entre marzo y junio el área de medicina intensiva del Español superó la barrera de 85% de ocupación de camas con pacientes con covid-19. “Recién en julio pudimos volver a una situación de mayor control y menor saturación del sistema”, comentó, y agregó que “todas las camas disponibles estuvieron operativas”.
Enumeró los desafíos de la covid en la organización de los sistemas de salud, por el poco conocimiento científico inicial –que implicó “descartar” medicación que al principio se pensaba que era de utilidad y luego que vio que “reunía poca evidencia científica”–, la creación y adaptación de pautas y protocolos, el acopio de recursos materiales, la reforma de la planta física, la intensa gestión y la convocatoria a más recursos humanos, para lo que se debió cambiar la normativa, de forma de permitir que trabajaran profesionales que no eran especialistas en medicina intensiva.
“La vieja estructura del hospital no podía funcionar”, expresó. Dijo que hasta 2020 el CTI del Español tenía 22 camas y que creció hasta 35 camas, pero en un momento la demanda era tan alta, que se instalaron camas en el block quirúrgico, y el grupo de anestesia se incorporó al CTI. Dijo que la estructura diseñada “para atender a 18, 20 pacientes se transformó rápidamente en muy pocas semanas, pero tuvimos que dar posibilidad de cubrir entre 35 y 40 camas durante mucho tiempo”. Para eso, se incorporaron recursos humanos, entre ellos residentes y practicantes internos. En paralelo, se creó el Centro Covid 2 de ASSE, en el Instituto Nacional de Ortopedia y Traumatología, que tuvo 20 camas CTI, y parte del equipo del CTI del Español contribuyó a su organización.
Resultados y mortalidad
Hurtado presentó “números preliminares” a partir de los casos de 274 pacientes, en los que aplicó las variables estudiadas en series internacionales. En buena medida, los números no fueron diferentes. El promedio de edad se situó en 65 años y 57% era de sexo masculino. En cuanto a la situación fisiológica, dijo que no se diferenció de lo que muestran los estudios internacionales. 75% de quienes estuvieron en el CTI del Español necesitaron ventilación mecánica invasiva. Señaló que los tiempos de estadía fueron “largos, prolongados: nos dieron una ocupación de camas mayor que la que esperábamos, porque los pacientes no se iban a los cinco o siete días, se quedaban 14, 18 días en el hospital, y otros 14 en ventilación mecánica, lo que hacía que el rendimiento, el giro de las camas, fuese muchísimo menor que en otras situaciones de normalidad”. En cuanto a las comorbilidades de esas 274 personas, dijo que 53,6% tenía hipertensión arterial, 31,8% diabetes, 32,8 obesidad; señaló que llamó la atención la proporción de personas con hipotiroidismo (13,9%), que fue algo que no se ve en otras series; 5,5% no tenía ninguna comorbilidad, detalló.
“La cantidad de casos de pacientes con ventilación mecánica invasiva fue aumentando con el tiempo”, dijo Hurtado. Señaló que en esa proporción incidió que “muchos de los pacientes menos graves quedaban en unidades de emergencia donde recibían un nivel menor de apoyo respiratorio” y que los más graves fueron quienes ingresaban a CTI: “Llegamos a casi 90% de pacientes ventilados; en una unidad de casi 40 camas, esto es una situación que casi nunca se había vivido”, afirmó.
Indicó que incluyendo a todos los pacientes, y no sólo los 274 casos estudiados, la sobrevida global fue de 40,6%, mientras que 59,4% falleció. “Es una sobrevida que a uno le preocupa, le llama la atención, pero está en los rangos de publicaciones que vimos en otros países”, acotó.
En el correr de los meses, “la mortalidad fue aumentando”, señaló Hurtado, y explicitó que hubo una “mayor proporción de pacientes graves” y de “pacientes ventilados” y que “los resultados después de junio comenzaron a retornar hacia las cifras más habituales”.
Los valores condicen con lo que ocurrió a nivel nacional. Hurtado mostró una gráfica con la mortalidad de 2019, 2020 y 2021. Dijo que en el primero de los tres años la mortalidad estuvo en el promedio histórico de 19%-20%, y que en los meses centrales de 2021 “francamente estuvimos dos o tres veces por encima de esos valores”. 2020 fue un año extraño, dijo: no fue alta la mortalidad por covid, pero sí aumentaron los fallecimientos por infecciones respiratorias agudas graves estacionales; dijo que hay que discutir por qué ocurrió esto, pero aventuró que probablemente se deba “a un sesgo de selección del tipo de ingresos que llegaron al hospital –probablemente en una etapa más evolucionada de la enfermedad– y al cambio de modelo asistencial que se generó en todo el país en cuanto a consulta de policlínicas y al seguimiento de pacientes del primer nivel de asistencia”.
Hurtado mostró un estudio de un grupo estadounidense, publicado en agosto de 2020 en la revista American Journal of Respiratory and Critical Care, en el que estudiaron las muertes de 4.019 pacientes en 70 hospitales con un promedio de 38% de mortalidad a los 28 días de internación, pero detectaron una variabilidad de 0% a 82% en los diferentes centros, y se preguntaron por qué. Según detalló, dijo que el equipo detectó que la mayor incidencia en los resultados la tuvieron las alteraciones fisiológicas que presentaban las personas al ser internadas (falla respiratoria y renal, por ejemplo), con 48,7%. Hasta 20% influyeron los factores demográficos como sexo, edad y comorbilidades; en cerca de 11% incidieron las características socioeconómicas de la población, y dijo que “esto puede ser una diferencia entre hospitales públicos y privados”. Señaló, además, algo que “se vio en muchos hospitales del país, yo diría que en todos los hospitales del país, públicos, privados, pequeños, grandes: la sobrecarga del sistema hospitalario, la saturación en algunos momentos, lo que algunos llamaron strain del sistema: hasta 10% podría explicarse por la participación de este factor, que seguro durante un tiempo jugó un papel importante”, dijo.
Se estima que la calidad del hospital –en la que se incluyen procedimientos, pautas y protocolos– incidió alrededor de 7%, y acotó que “también se ve comprometida cuando el sistema está bajo una intensa sobrecarga”. “Curiosamente, el tratamiento pesa muy poco, apenas 3%”, dijo, ya que lo único que puede hacerse es dar soporte a las funciones vitales.
“La mortalidad por SARS-CoV-2 en pacientes críticos internados en unidades de cuidados intensivos para nosotros, como intensivistas, es inaceptablemente elevada”, dijo Hurtado sobre el final de su exposición. Puntualizó que “la sobrecarga de las unidades de cuidados intensivos está determinada por la alta ocupación, pero también por una limitación crítica de los recursos humanos tanto médicos, de enfermeros y de otras especialidades afines que participan del tratamiento y del cuidado del paciente crítico”. En ese sentido, dijo, “tenemos que ponernos a reflexionar sobre esto y dar un nuevo formato a la organización, porque esto puede ocurrir con esta enfermedad o con otras que se puedan generar”. Como desafío, mencionó también recuperar el camino de la “medicina humanista cercana al paciente, con empatía”, que implica un acercamiento a los pacientes y sus familiares.
Mucho más de lo esperado
El martes, en el espacio polivalente, ubicado en el edificio de la ex Alpargatas, de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, Arturo Briva, profesor agregado de la Cátedra de Medicina Intensiva del Hospital de Clínicas, jefe del CTI de la Asociación Española e integrante del GACH, dio una conferencia científica dentro de un ciclo que dio el Centro de Investigaciones Biomédicas de la Facultad de Medicina.
Al igual que Hurtado, Briva mostró la gráfica de ingresos a CTI en el pico de 2021. Indicó que las líneas de camas libres por fallecimientos y por altas estuvieron superpuestas hasta que la ocupación de camas en CTI superó las 650 camas. “A partir de ahí se empezaron a separar las dos líneas y persistió así hasta que volvimos a cruzar la ocupación de camas en 650. 650 eran las camas originales que teníamos con un sistema que desde el punto de vista edilicio, de recursos y de tecnología estaba preparado para trabajar”, señaló. Aclaró que establecer ese punto de corte en las 650 camas “es una hipótesis”, pero afirmó que “da la sensación de que tuvimos exceso de mortalidad, de que nuestro sistema estaba construido para 650 camas”.
El punto más sensible fue, según Briva, los recursos humanos, porque se logró crecer 150% en cantidad de camas, monitores, ventiladores, pero no en recursos humanos.
Sobre el final de su exposición, Briva mostró una foto del CTI del Clínicas en la que había una paciente grave acostada en una cama y, alrededor de ella, cinco personas. “Habitualmente ponemos que se necesita un intensivista cada seis pacientes graves, un enfermero cada dos pacientes graves. Si acá hay cinco, ¿quién está con los otros pacientes?”, preguntó el intensivista, para mostrar el impacto en la calidad de atención. Agregó que la situación es otra si, además, se considera que parte del personal que estaba trabajando no tenía la formación adecuada. “La medicina intensiva es una especialidad de alta tecnología, pero es profundamente humana, necesita gente entrenada al lado de las personas”, resaltó.
Además de esto, mencionó que ante la “avalancha de pacientes” se crearon camas con menores exigencias que las habituales, que también comprometieron la calidad asistencial.
Por otra parte, dijo que 30% de los médicos que ingresa a estudiar la especialidad de cuidados intensivos abandona, y comentó que está pendiente la discusión sobre el número de intensivistas que necesita el país. Como desafío, al igual que Hurtado, señaló la necesidad de retomar el camino de humanización que se venía impulsando hasta antes de la pandemia, cuando se había empezado a apostar a un “CTI de puertas abiertas”, a diferencia de lo que pasaba antes, y ahora.