Especialistas intentan bajar el número de casos graves mediante el uso de plasma de personas recuperadas de covid-19

“Mi motivación es ayudar a los demás, y más en este momento en que está todo muy jodido. Si puedo poner un granito de arena, todo sirve”, dijo William Fernández a la diaria el miércoles, sentado en un sillón del Servicio Nacional de Sangre y frente a una máquina que luego de 40 minutos le extraería 900 mililitros de plasma con anticuerpos contra el SARS-CoV-2. Fernández tiene 59 años, vive en el barrio Colón y trabaja de noche, es sereno en la zona de La Comercial. Dice que no sabe cómo contrajo covid-19 porque cumplió siempre con las medidas de higiene y usó tapabocas, pero lo cierto es que cursó la enfermedad desde el 28 de diciembre al 14 de enero. Vive con su hermana y, precauciones mediante, ella no se contagió. La semana pasada se enteró por la prensa de la campaña de donación de plasma de personas recuperadas de covid-19, y llamó al Servicio Nacional de Sangre, que depende de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). Se agendó y fue a extraerse una muestra de sangre. Le avisaron que tenía la cantidad suficiente de anticuerpos, y volvió para donar. Ya tenía experiencia, porque cada tanto, voluntariamente, dona sangre en su mutualista.

Tratamiento experimental

En los primeros días de enero hubo una reunión en la residencia presidencial en la que participaron Luis Lacalle Pou, el presidente de ASSE, Leonardo Cipriani, y Henry Cohen, uno de los coordinadores del Grupo Asesor Científico Honorario (GACH). Allí, Cohen presentó un trabajo que publicó el 6 de enero la revista New England Journal of Medicine de la Fundación Infant, liderado por el infectólogo pediatra Fernando Polack, sobre el beneficio de usar plasma de personas recuperadas de covid-19 en pacientes mayores dentro de los primeros tres días con síntomas. Así lo contó en diálogo con la diaria Eduardo Henderson, gerente general de ASSE, a quien Cipriani le encomendó la tarea de crear un grupo de trabajo para aplicar el tratamiento en Uruguay, integrado por ASSE, la Universidad de la República, el Institut Pasteur, el Ministerio de Salud Pública (MSP) y el GACH.

Pocos días después, se reunieron por Zoom con Fernando Polack, y empezó a redactarse un protocolo, que fue aprobado a fines de enero por el Comité de Ética del hospital Maciel y ahora está a estudio de la Comisión Nacional de Ética en Investigación del MSP.

En abril de 2020, el MSP había aprobado una ordenanza para la obtención de plasma de personas recuperadas de covid-19 (llamado “plasma convaleciente”) para usarlo en pacientes internados en CTI a causa de esta enfermedad. Es el llamado “uso compasivo”, un tratamiento que se estaba experimentando a nivel mundial y prometía buenos resultados. Sin embargo, “los trabajos han evaluado esos resultados y han demostrado que el efecto no es significativo como para que justifique la administración de plasma” en la etapa avanzada de la enfermedad, explicó a la diaria el hematólogo Pablo Muxi, integrante del equipo de trabajo en representación del GACH.

En enero, cuando informes publicados en la revista New England Journal of Medicine terminaban de desestimular esa propuesta, la misma revista divulgó la investigación que propone darle este otro uso, no en la etapa avanzada de la enfermedad, específicamente, sino dentro de las primeras 72 horas en que una persona que tiene riesgo de tener una mala evolución manifiesta síntomas de covid-19, explicó Muxi.

Detalló que la investigación de Polack involucró a 160 personas mayores de 65 años y con comorbilidades y a personas mayores de 75 años. Dentro de los primeros tres días de haber tenido síntomas la mitad de ellos recibió plasma convaleciente y la otra mitad, un placebo. “Notaron en el grupo que recibió plasma más o menos entre 40% y 50% de descenso de insuficiencia respiratoria, que es uno de los marcadores de gravedad de la enfermedad”, resumió Muxi. El hematólogo aclaró que la investigación argentina es “un trabajo chico”. Mencionó, también, que en paralelo se publicó un trabajo de la Clínica Mayo de Estados Unidos, que también mostró el beneficio del uso precoz de plasma convaleciente.

“La evidencia científica es poca, pero son los trabajos que tenemos y estamos en una situación de pandemia, de emergencia sanitaria. Normalmente, si no estuviéramos en esta situación uno pediría mucha más evidencia científica”, dijo, pero aclaró que se trata de trabajos publicados en una revista científica “bastante severa y selectiva”, como es la New England Journal of Medicine.

Según relató Henderson, la Comisión Nacional de Ética en Investigación le hizo algunas modificaciones al protocolo, pero no terminó de aprobarlo. Agregó que “ante la necesidad de tenerlo rápidamente”, el MSP aprobó el 24 de marzo, mediante una ordenanza, el protocolo de obtención y uso de plasma convaleciente de covid-19 en uso temprano. Henderson dijo que luego se detectó que esa ordenanza “tenía errores” y que ahora está por salir la “normativa definitiva”. Fuentes del MSP informaron a la diaria que se está aplicando el tratamiento con base en la evidencia internacional.

El asunto sigue a estudio de la comisión de ética del MSP, pero Henderson dijo que los objetivos del grupo eran aplicar el tratamiento para mejorar la evolución de los pacientes y, si es posible, hacer un estudio que tuviera datos cuantitativos, como el que hizo en Argentina el grupo de Polack. De acuerdo con lo relatado por Muxi, la idea es registrar los datos de las personas en que se usa el tratamiento, para poder determinar su beneficio.

Selección y asignación

Mientras conversaba, tenía la vía intravenosa conectada a la llamada “máquina de aféresis”, un separador celular que logra extraer el plasma (un líquido de color amarillo que tiene los anticuerpos) y restituirle a la persona el resto de los componentes sanguíneos, en el Servicio Nacional de Sangre. Los ciclos de extracción y de retorno se producen cada pocos minutos de manera alternada a lo largo de los 40 minutos que dura el procedimiento.

El plasma de este tratamiento tiene que tener altos títulos de anticuerpos (forma de medir el nivel de anticuerpos), concretamente 1 en 1.000, nivel que alcanzan, según los estudios internacionales, entre 20% y 25% de los pacientes que cursaron la enfermedad. Ese es, para Muxi, un primer “cuello de botella” a la hora de instrumentar el tratamiento, porque hay que hacer un importante despliegue para quedarse sólo con la cuarta parte de las personas dispuestas a donar.

Para sortear ese escollo, es fundamental el trabajo del Institut Pasteur y del médico inmunólogo Otto Pritsch, que es parte del equipo, y que junto a su equipo y luego de interactuar con científicos de Argentina y de Estados Unidos logró definir la titulación. A partir de entonces se hizo una primera prueba con 62 muestras, relató Muxi.

Cuando una persona se agenda para donar plasma en el Servicio Nacional de Sangre, un equipo médico le hace una evaluación clínica para determinar si es apta y le extrae una primera muestra, dijo a la diaria Lilia López, jefa del Servicio Nacional de Sangre. Una de esas muestras se envía al Institut Pasteur y, en paralelo, el servicio estudia el grupo sanguíneo, y si la persona tiene enfermedades transmisibles, se le hace un hemograma y se buscan anticuerpos irregulares, como hacen ante cualquier donación de componentes sanguíneos, informó la médica.

En Montevideo la donación de plasma se hace en el Servicio Nacional de Sangre y se está trabajando para que también lo haga el Hospital de Clínicas; en el interior del país lo hace el Hemocentro Regional de Maldonado, que tiene una unidad móvil en la que viaja una máquina de aféresis que ayer estuvo en Florida, contó Henderson. Está previsto que vaya a Cerro Largo, donde entre “200 y 300 personas jóvenes se ofrecieron para donar”. También se trabaja para que el Hospital de Tacuarembó haga extracciones, y Henderson comentó que los diferentes centros de salud que dispongan de esta tecnología podrán hacerlo una vez que tengan el aval del Servicio Nacional de Sangre; en todos los casos, las muestras serán enviadas al Institut Pasteur para su calificación.

Con un número diario de entre 3.000 y 4.000 nuevos contagios, Muxi calculó que la población objetivo que requerirá este tratamiento –mayores de 75 o de 65 con comorbilidades– serán entre 300 y 400 personas. El Institut Pasteur tiene capacidad para analizar hasta 188 muestras de plasma por día, de las que entre 36 y 40 (20%) serían aptas para el tratamiento. Lo que resulta de cada extracción sirve para tratar a dos personas, por lo que, por día, podría tratarse a 80 pacientes.

De acuerdo con la investigación de los investigadores argentinos, “30% de los pacientes que no recibió plasma en esta población de riesgo evolucionó a insuficiencia respiratoria, mientras que si recibió plasma sólo evolucionó 16%”. Muxi extrapoló los números: “Si son 80 pacientes, si bajamos 14 puntos, estamos hablando de que podríamos lograr que seis, siete, ocho pacientes no evolucionaran a insuficiencia respiratoria, lo cual es mucho, y eventualmente podría disminuirse el ingreso de pacientes a CTI”, afirmó.

Muxi confió en que la cantidad de donantes que se necesita no será un problema, y de hecho así lo muestra hasta ahora la recepción: López dijo que en la semana se saturó la línea telefónica del Servicio Nacional de Sangre (por eso recomiendan agendarse por la web o por correo electrónico).

Este tratamiento “se tiene que hacer ahora”, expresó Muxi, para mostrar la urgencia de su implementación, considerando el alto número de personas fallecidas por día, el agotamiento de los equipos de CTI y la incertidumbre que viven más de 30.000 personas que están “aisladas en sus dormitorios y con asistencia telefónica”, dijo. Además, señaló que se supone que dentro de dos meses los pacientes objetivos estarán “todos vacunados y en teoría inmunizados, entonces ya no requerirían plasma”.

El médico tratante es quien define si la persona que cursa la enfermedad puede recibir el plasma convaleciente. Henderson explicó que el jueves tuvieron una reunión con todos los médicos de la Red de Atención Primaria para que se comunicaran con los hemoterapeutas de referencia para valorar la indicación del tratamiento. “Lo ideal es hacerlo en domicilio porque es covid positivo”, dijo Henderson. Sin embargo, comentó que es complicado porque el hemoterapeuta debe presenciar la transfusión, por inconvenientes que puedan surgir. Dijo que en Montevideo podrá hacerse en los centros covid de ASSE (el Hospital Español y el Instituto Nacional de Ortopedia y Traumatología) y posiblemente en el Clínicas, y en el interior en la unidad móvil del Hemocentro de Maldonado. Además, ya se le está enviando plasma a todo centro asistencial que lo solicite, como se hizo durante todo 2020 con el plasma de uso compasivo.

Hasta ayer el Pasteur había procesado cerca de 300 muestras y se había detectado una tasa de 18% del nivel de títulos de anticuerpos, dijo Henderson. En cuanto a los resultados, consideró que era muy pronto para evaluarlos, pero que los tres casos que conocía en los que se había aplicado tuvieron una buena evolución. Detalló que dos de ellos no llegaron a ingresar a CTI y otro ingresó a cuidados críticos, pero a las 72 horas volvió a cuidados moderados y ahora está en su domicilio.