El directorio de ASSE comunicó ayer las “primeras evaluaciones oficiales” que surgieron del análisis de la comisión que siguió el caso. Se estudió la historia de la mujer embarazada que ingresó hace más de una semana a la maternidad del Hospital de Paso de los Toros con placenta previa y sangrado que le provocó un shock en el momento de la consulta. La presidenta de ASSE, Beatriz Silva, quien fue la vocera del directorio, dijo: “Éste es un caso catalogado como ‘evento centinela’ porque las muertes maternas han disminuido en Uruguay. Ésta es una situación de mucha preocupación para ASSE como prestador de salud y responsable de muchos pacientes en todo el país”.

El informe concluye que se trató de una paciente muy grave desde su llegada al hospital, que fue una muerte materna prevenible y que hubo fallas en la percepción del riesgo de parte de los profesionales actuantes y de la dirección del hospital, desde que ingresó hasta que se inició el protocolo de reanimación, a las 6.00. “Probablemente, por el error en la evaluación del riesgo se cometieron fallas en la toma de decisiones que no fueron ejecutadas en el momento oportuno por los profesionales que correspondería en cada caso. No hubo omisión ni intencionalidad”, continuó Silva.

Sin embargo, advirtió que “la maternidad de Paso de los Toros debía haber estado en plan de contingencia por falta de ginecólogo. El traslado debería haberse realizado lo antes posible, se atrasó más de lo debido y debía haberse coordinado con la ciudad de Durazno [en la mutualista de ese departamentos sí funcionaba un equipo de maternidad completo]. Hubo fallas en el sistema”, enfatizó. “Este procedimiento de traslado inmediato está previsto en las reglamentaciones cuando los equipos técnicos de las maternidades no tienen conformación completa. En este caso, faltaba un ginecólogo en el equipo del hospital. En cuanto al traslado, le corresponde ordenarlo al equipo médico que atendió a la paciente y lo autoriza el director del centro de salud”, dijo Silva.

Faltantes

“Esta conclusión es técnica y define que hubo fallas en la atención”, aclaró la presidenta de ASSE. Ante la ausencia del personal que compone el equipo completo de la maternidad del hospital al momento de ingresar la paciente, Silva dijo: “Estas situaciones no son recurrentes”, y destacó que habitualmente el servicio funciona con el equipo completo. “Se tomaron decisiones sin tener en cuenta los recursos que había disponibles en el hospital en ese momento”, indicó.

En la mañana de ayer, la familia de la paciente fue informada al respecto del informe preliminar.

Por lo expuesto, el directorio consideró cesar al director del hospital. Ahora es el subdirector, Elías Ispert, quien tomará ese rol en forma interina. Sobre esta decisión, Silva dijo: “La responsabilidad del director es hacer todo el esfuerzo con los medios que tiene a su alcance para cubrir adecuadamente los puestos, y cuando eso no ocurre, que puede suceder, tiene que establecer el plan de contingencia para asegurarle la atención al paciente en el lugar más cercano”, que en este caso se encontraba a 60 kilómetros. El miércoles, Fraga declaró en el programa Uno más Uno de la 100.1 FM de Paso de los Toros que el hospital contaba con dos anestesistas y uno se encontraba haciendo uso de la licencia por enfermedad, mientras que el otro se había tomado su día libre, por lo que el servicio quedó descubierto. “Nos pasa lo mismo con el cirujano y con la pediatra”, dijo.

Por otra parte, la investigación administrativa y los procedimientos judiciales siguen su rumbo para detectar las responsabilidades individuales en los procedimientos.

“Ninguno de los procesos de investigación, tanto desde el punto de vista técnico como del administrativo, han culminado. Los que estén bajo nuestra responsabilidad culminarán tan rápidamente como podamos, pero hay instancias judiciales que serán parte de los resultados”, aclaró Silva. Por otra parte, aún resta conocer el resultado de las pericias forenses.