Desde la reforma del sistema de salud las mutualistas aumentaron 44% sus afiliados

La Ley del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) se aprobó en 2007 y comenzó a regir el 1º de enero de 2008. Las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) nucleadas en la Cámara de Instituciones y Empresas de Salud, en el Plenario de Instituciones y la Médica Uruguaya (Mucam), organizaron ayer un seminario titulado “Rumbo a los diez años de la reforma: las IAMC y el Sistema Nacional Integrado de Salud”.

De 2007 a diciembre de 2015 los afiliados a las IAMC pasaron de 1.491.880 a 2.141.290, es decir, 650.000 usuarios más, que representan un aumento de 44%. Los datos fueron presentados por Luis González Machado, integrante de la Cámara de Instituciones y Empresas de Salud (CIES). “La reforma de la salud que está llevando a cabo Uruguay es un paso hacia adelante, un avance en el sentido correcto, con logros importantes hasta el momento pero también con asignaturas pendientes”, sintetizó luego, en diálogo con la prensa. González valoró como un logro que la cobertura de salud se haya extendido al 100% de la población. Hasta ahí, todos de acuerdo. El tema es que las mutualistas no están del todo conformes con el financiamiento dispuesto por el Estado, y no les simpatiza este nuevo escenario en que parte del pago está condicionado al logro de determinadas metas que fija el Ministerio de Salud (MS).

González y Daniel Porcaro -contador que representa a CIES, al Plenario de Instituciones y a Mucam- señalaron que, en contraposición al incremento de la afiliación mutual, se produjo un descenso de la población que atiende la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). Ambos apuntaron que aunque ASSE disminuyó su población, recibió mayores recursos del Estado. “Los recursos nuevos de la reforma se fueron para ASSE”, lamentó González, especificando que en términos reales se incrementó más de 35% el presupuesto de ASSE, al tiempo que “el financiamiento de las instituciones mutuales se ha reducido”. Expresó que si bien crecieron los afiliados, las instituciones tuvieron que aumentar su infraestructura. Por otra parte, consideró que “hasta la reforma las instituciones atendían fundamentalmente demandas”, mientras que ahora “son inducidas a generar una atención programada que aumenta significativamente las tasas de uso y de consumo de los usuarios, y también los costos”. Graficó que las mutualistas pasaron de abrir “una puerta de un consultorio para esperar que el paciente venga” a tener que ir “a buscar a embarazadas para controlarlas en su domicilio, y eso implica algo que es favorable para la situación de salud de la población pero que genera costos que no están contemplados”.

González reprobó la mayor exigencia que representa para las instituciones brindar nuevas prestaciones, como la entrega de anticonceptivos o la incorporación de la vasectomía y la cirugía laparascópica, y habló de una “pérdida de autonomía de las instituciones”. Si bien González coincide con la filosofía del SNIS y le parece “técnicamente inobjetable” que el Estado asigne recursos en función de objetivos sanitarios y metas asistenciales, observó que “gran parte del dinero dedicado a las metas asistenciales es dinero que en gran parte se sustrajo de la cuota Disse” y que “si nosotros a 2007 recibíamos 100 pesos de cuota Disse, fue como que nos dijeran ‘a partir de ahora van a recibir 90, y 10 se los pago si cumplen determinadas metas’”. Juzgó que algunas de las metas son “muy cuestionables”, como la pesquisa para detectar situaciones de violencia doméstica, porque “mete al sistema en un tema complejo” y las mutualistas tienen dificultades para conformar equipos técnicos; tampoco acompañan la creación de cargos de alta dedicación, porque entienden que “involucra en temas asistenciales temas que son salariales”.

Según González, “las IAMC no han soportado el peso de la reforma”. Declaró a la prensa que “hoy hay 12 instituciones en el país que están en situación deficitaria”, que algunas de ellas “tienen desequilibrios económicos importantes” y que están siendo sostenidas mediante fideicomisos. Descartó que esa situación se deba a un “despilfarro” de las instituciones. Lo atribuyó al envejecimiento de la población uruguaya, a la medicalización, que aumentó entre 20% y 25% en todo el sistema, a las “nuevas existencias subfinanciadas” y a otros dos elementos que no solamente tienen que ver con la reforma: el “encarecimiento de los recursos humanos” y el proceso de innovación y actualización tecnológica.

Como conclusión, González afirmó que “el sistema tiene logros, pero expande el gasto más que los ingresos”. Dijo que Uruguay tiene un debate pendiente: “Si tenemos que la población que puede elige un sistema, ¿hasta dónde vamos a seguir invirtiendo en otro sistema que no es elegido?”. Parte de la base de que la gran mayoría de quienes aportan al Fondo Nacional de Salud (Fonasa) optan por afiliarse a una IAMC (ASSE tiene alrededor de 400.000 afiliados Fonasa). Por otra parte, las IAMC cuestionan la gobernanza del sistema y piden “participación real”.

En números

Este año la diferencia entre el Poder Ejecutivo y las IAMC por el pago de la cuota Fonasa tomó estado público. En un intento de actualizar las cápitas, el Poder Ejecutivo planteó que el pago que hacía a las mutualistas por usuario estaba sobredimensionado y que debía reducirse entre 1,5% y 2,5%. Las IAMC, en cambio, plantean que deben incrementarse alrededor de 4%, para corregir un déficit promedio de 30 millones de dólares por año que han tenido las IAMC de Montevideo desde 2012 a 2015 (en el interior del país es menor y hay instituciones con superávit operativo).

El tema del financiamiento fue central en la actividad de ayer. Luego de la oposición de las IAMC, el Poder Ejecutivo accedió a rever el cálculo del valor de las cápitas y conformó una comisión conjunta en la que se están rediscutiendo los valores.

Porcaro expresó que si bien desde 2008 aumentó el número de afiliados a las IAMC, creció más la demanda asistencial, básicamente por la composición etaria de nuestra población. Además, señaló costos operativos dados por la demanda tecnológica, nuevas prestaciones e incremento de recursos humanos. Según Porcaro, a partir del gran aumento de afiliados las instituciones vivieron “un estrés de recursos asistenciales, administrativos y de infraestructura” para dar respuesta a la demanda. No obstante, las mutualistas siempre quieren captar nuevos socios. Consultado por la diaria, Porcaro recordó que “estamos hablando del sistema privado de atención, en el que las empresas están en competencia”. Agregó que “el aumento de afiliados hace disminuir el peso de los costos fijos per cápita y, dependiendo de la población que incorpora, el valor de la cápita que obtiene está subsidiado con respecto al costo que demanda en atención”.

En julio terminó de ingresar el último grupo de jubilados que restaba incorporar al Fonasa. González dijo que eso redundará en beneficio de las IAMC, porque el pago de la cápita para ese grupo etario es mayor que la cuota que los jubilados pagaban individualmente. “Ahora comienza a recuperarse” la ecuación, pero recordó que en estos años se generó un déficit que ahora tiene costos financieros.

Por otra parte, el SNIS apunta a la prevención, lo que redundaría en un menor gasto de los sistemas de salud. “La expectativa que tenemos es esa, pero todavía esos números no han decaído”, respondió González. “Los números que se empiezan a mostrar en estos diez años ya muestran algún descenso en algún tipo de consumos”, pero reiteró que por eso mismo “se propone un mecanismo de fijación de las cápitas más ágil, más dinámico, y que pueda ir adecuándose y no que se siga pagando con números establecidos hace diez años en base a pautas de uso anteriores”.