Julia Huelmo, de 83 años, se atiende en la policlínica San Martín II en el barrio capitalino Casavalle. Tomó contacto con una doctora de medicina familiar y comunitaria a fines de 2015, cuando comenzó a funcionar la policlínica de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). En ese momento su hija, que falleció hace tres meses, estaba enferma. Cuenta que no tiene palabras para explicar el vínculo con la doctora y destaca que en todo momento la estimuló a ella, a su hija y a su hijo. “Visita a los pacientes en domicilio, no lo deja solo a uno después, se preocupa si no voy a la policlínica, si tengo la medicación. La encontré cuando abrió la policlínica y fue una gran compañía para mí en esos momentos”, relató.
En otra etapa y en otra zona está Silvana Saldías, de 23 años, que es usuaria del Centro Cívico Salvador Allende (ASSE), ubicado en la localidad canaria de Barros Blancos. Se atiende con una especialista en medicina familiar y comunitaria desde hace casi seis años, cuando quedó embarazada de su primer hijo; ella le hizo todos los controles de embarazo y atendió al bebé luego del parto, lo mismo ocurrió después con sus dos embarazos siguientes. Desde entonces, esa médica la atiende a ella y a sus tres hijos. ¿Qué destaca del vínculo? “La atención no sólo como médico, sino como persona, que siempre se preocupa por nosotros y se involucra en todo”, responde Silvana, que dice que la doctora no ha tenido necesidad de ir a su casa, porque ella vive a media cuadra del centro de salud y siempre va.
Estos relatos sirven para observar varias de las particularidades de esta disciplina, que cada 19 de mayo conmemora su día a nivel mundial. Ambas usuarias destacaron el vínculo con las médicas, el seguimiento aun en domicilio, la atención al núcleo familiar y la capacidad del profesional de atender diferentes etapas de la vida -embarazo, niñez, adolescencia, adultez y vejez- y mirar más allá del aspecto puntual por el que consultan los usuarios.
Jacqueline Ponzo, presidenta de la Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar y Comunitaria, y profesora adjunta del Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria de la Facultad de Medicina, detalló que es una especialidad clínica que “hace un abordaje que está centrado en la persona y busca hacerlo desde la integralidad del ser humano. Aborda desde una perspectiva biopsicosocial y busca hacerlo sin fragmentar”. Eso es central: “La medicina familiar y comunitaria se consolida como especialidad en respuesta a la fragmentación que generó en la medicina el avance de la tecnología y que fue generando subespecialidades para conocer en mayor profundidad algunos sistemas, y eso fue en detrimento de ese abordaje integral que es necesario para hacer mejor la medicina”, expresó Ponzo. Opinó que en Uruguay “todavía estamos lejos” de poder recuperar el abordaje integral. Para que un sistema de salud sea óptimo, “por lo menos 50% de los especialistas tiene que ser de medicina familiar y comunitaria y con el otro 50% resolvés las necesidades que tengas de interconsulta”, afirmó. Según Ponzo, “la mayor parte de los problemas de salud de la población lo que requieren es el cuidado que puede ofrecer la medicina familiar y comunitaria, que está en la proximidad de la vida cotidiana de la gente, y tiene la posibilidad de hacer un diagnóstico integrado allí, y no que a partir de un síntoma inespecífico la persona termine en un tomógrafo”. Afirmó que “existe evidencia científica de que los sistemas de salud basados en este modelo dan mejores resultados, porque la mortalidad es menor y las posibilidades de manejo son mejores”.
Todos con todos
Para la especialidad, los médicos deben realizar un posgrado o una residencia de tres años de duración. Reciben formación en pediatría y en ginecología, lo que los habilita a hacer controles pediátricos y obstétrico-ginecológicos, deben cumplir, incluso, con prácticas en emergencias pediátricas y asistir 12 partos como mínimo, contó Rosina Puglia, quien terminó de cursar la residencia. Durante la formación, atienden también a adolescentes, adultos y adultos mayores. Todo eso posibilita el desarrollo de la atención longitudinal con cada persona.
También permite el abordaje de la familia: “el individuo es parte de una familia y de un sistema que lo influye y en el cual él influye. Tenemos herramientas para conocer y comprender mejor el funcionamiento de la familia, cuándo es funcional o disfuncional”, señaló Ponzo. El tercer eje es el comunitario, el contexto donde hay que ver “qué le aporta o qué le quita para su salud”, y donde se indaga en los aspectos ambientales y sociales.
Ariel Díaz, quien recientemente terminó de cursar la residencia, tiene la experiencia de la policlínica Los Ángeles, en Casavalle, que es gestionada por la Intendencia de Montevideo. Comentó que se genera un vínculo con la comunidad que les permite, por ejemplo, “tener datos de la relación de la madre, el padre y el niño en otro lugar como puede ser la escuela”. También se pueden captar poblaciones y problemáticas que no llegan al consultorio, como las de los adolescentes, que no suelen acercarse al centro de salud; con ellos, así como con otros colectivos, suelen organizar junto a otras instituciones talleres de prevención de enfermedades y promoción de salud. Díaz resaltó las posibilidades de trabajo en equipo; mencionó, por ejemplo, que en Los Ángeles hacían reuniones con otros técnicos y que si tenía que hacer una interconsulta con un especialista y estaba en su mismo centro, iba y hablaba directamente: “Discutimos en conjunto, nos movemos para que en una pequeña junta médica se pueda resolver el caso del paciente en lo asistencial”.
Otro modelo
Ponzo sostuvo que “el médico de familia y comunidad es el recurso fundamental para poner en práctica los principios del SNIS que habla claramente de un modelo orientado por la estrategia de atención primaria de salud basado en estos principios con orientación familiar y comunitaria y que esté próximo a las necesidades de la población”, pero consideró que “las cosas no cambian por decreto ni por ley” y que “falta muchísimo en el mutualismo, donde el primer nivel prácticamente no existía”. Saludó que el SNIS haya puesto la meta del médico de referencia, pero comentó que muchas veces “desde la institución llaman a la persona y le dicen ‘tenés que elegir un médico de referencia de esta lista’. Hay una desvirtuación del concepto y no se ha incorporado ese recurso como un elemento de transformación”. Dijo que si bien está creciendo, la inserción de la medicina familiar y comunitaria es mínima en el mutualismo: “no hay más de 30 en todo el país”, y agregó que muchas veces ocurre que deben trabajar como médicos generales porque las instituciones no les reconocen la especialidad. Comentó que la mayor inserción se da en ASSE, donde la especialidad cuenta con más de 250 cargos asistenciales, pero criticó que sólo tres son cargos de alta dedicación.
¿Cuáles son los frenos? Ponzo señaló que en ASSE hay un número preestablecido de cargos de alta dedicación y que “hay intereses de distintas especialidades de poder acceder”. Pidió también mayor “convicción, firmeza y decisión” de las autoridades sanitarias y de las instituciones para potenciar realmente el primer nivel de atención y la figura del especialista en medicina familiar y comunitaria. Criticó, también, que el Ministerio de Salud Pública se olvide de mencionar al médico de familia cuando hacen recomendaciones sobre problemas de salud prevalentes con niños o embarazadas, y que no hayan incluido a la especialidad para participar en la consulta del primer y el último paso del proceso de interrupción del embarazo en la ordenanza aprobada recientemente.
En los últimos años la especialidad no alcanzó a cubrir los 30 cupos de residentes que hay por año, lo que preocupa al departamento, ya que faltan especialistas. Ponzo confió en que a partir de este año se modifique la situación, puesto que egresarán los primeros médicos del nuevo plan de estudio de la carrera de Medicina, aprobado en 2008, que incluye formación en medicina familiar y comunitaria. Lo cierto es que tanto los residentes como la docente explicaron que cada vez más los egresados se vuelcan a las especialidades quirúrgicas y de imagenología, que son mejor remuneradas.
Se requiere vocación. Pero que la hay, la hay. Los tres entrevistados no dudaron al expresar que prefieren esta especialidad. Así lo explica Puglia: “Cuando me recibí, empecé a trabajar como médico general en Nueva Helvecia y fui a Juan Lacaze, a Villa Pancha, e hice algunas guardias en puerta, cosa que no me gustaba. Al paciente que ves en la urgencia después no lo ves nunca más y me pasaba que me enganchaba con las historias y decía ‘cómo estará fulano’. Eso es lo que me dio la medicina familiar, la longitudinalidad; ves a una persona y después ves cómo es la evolución de su enfermedad, cómo sigue su vida. Me gustaba ese enfoque más global, de no ver sólo a la persona desde el punto de vista estrictamente de su enfermedad sino todo lo que llevó a que esa persona enfermara y qué cosas influyen en el entorno, en su contexto, y cómo a veces puede marchar bien porque su vida afectiva o laboral marcha bien, pero en otras circunstancias todo marcha mal porque todo su entorno no está bien, porque está viviendo una situación de violencia o porque lo echaron del trabajo. Somos un todo, me gusta esa manera de ver a la persona. No me voy a volver rica, pero no me importa. Lo que me envolvió de la medicina familiar fue que era la manera que me gustaba de ejercer la medicina”.