El Ministerio de Salud Pública (MSP) avanzó en 2017 en la elaboración de varios proyectos de ley que envió al Parlamento para mejorar la gestión de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) y la complementariedad de servicios entre las diferentes instituciones del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Continuó, también, discusiones para definir cómo se mide la calidad y cuál es el gasto real de los procesos asistenciales. Al ministro Jorge Basso le preocupa definir cuál es ese gasto para así poder alcanzar el prometido nivel de atención más eficiente, que se planteó la reforma de la salud en 2007. Entre los obstáculos que tiene que sortear están los de las presiones de la industria.
Al asumir presentó sus grandes lineamientos, que apuntan a la complementariedad de servicios, a mejorar la calidad de atención, la eficiencia del gasto y el rol del ministerio como organismo rector. ¿Cómo se va a avanzar en lo que queda del período?
-Estamos en pleno desarrollo del plan estratégico. El primer objetivo ha sido definir un plan de salud. Hemos trabajado fuertemente en los objetivos sanitarios y eso ha permitido definir cuáles son aquellos problemas sustantivos en el área de la salud, aclarando que la mayor parte de ellos son de respuesta multisectorial. En los 15 grandes problemas que identificamos hemos venido trabajando con todos los prestadores definiendo una línea de base de cómo están sus usuarios, no sus pacientes, porque son prestadores integrales de salud, y por tanto tienen que trabajar con toda su población, no solamente con la que consulta. Es un gran desafío cómo cada prestador identifica en su población cuál es la situación vinculada a ese conjunto de problemas. Ha implicado entrevistar a cada una de las instituciones para revisar sus sistemas de información, para ingresar datos con un formato que permita que esa información dialogue entre sí. Partimos de realidades muy fragmentadas; hoy, con AGESIC, tenemos un sistema de información que se parece bastante a lo que pensamos que tiene que tener una rectoría. Estamos convencidos de que precisamos un Estado inteligente y no un Estado bobo; que no precisamos un Estado gordo sino un Estado ágil, y hoy eso quiere decir robusta información.
La idea de fortalecer el primer nivel de atención es algo que estaba presente desde 2007. ¿Qué se va a hacer para lograrlo efectivamente?
-Hay experiencias puntuales. Hay gente que está haciendo cosas muy interesantes y hay que mostrarlas. Evidentemente, el cambio de modelo de atención viene a una velocidad mucho más lenta que el financiamiento. Hay un aspecto bien complejo en el cual interactúan muchos factores, que es la formación del equipo de salud. El médico aislado no existe para poder resolver los problemas, ni en el primer nivel ni en el nivel de mayor especialización. Las universidades vienen haciendo un esfuerzo al respecto. Tenemos dificultades para comprender la importancia de trabajar en equipo.
Si la apuesta es al primer nivel y al abordaje integral y no hiperespecializado, ¿de qué forma, a través de los salarios, se podría dar una señal para que alguien que estudia medicina, opte por ser médico general o familiar y no por una especialidad con la que gana 10 veces más?
-Exactamente. Profundizar la reforma significa alinear un conjunto de aspectos para que logre la suficiente acumulación para que la gestión del cambio tenga posibilidades de resolverse. Trabajamos en el concepto de los cargos de alta dedicación (CAD) que es una cosa muy importante para evitar el multiempleo, estimular la mayor dedicación al usuario, fidelizar al trabajador con la institución, y que pueda evaluarse qué impacto tiene en la calidad asistencial. La población en general identifica calidad de atención con más prestaciones, con más medicamentos, con más tecnología; hay un imaginario en buena parte de la sociedad que no cayó de la nada, hay intereses que fortalecen ese mensaje y eso implica tener un equipo de salud que se tome el tiempo para que antes de agarrar una receta o indicar un pase a un especialista, lo mire a los ojos y lo escuche. Tiene que haber estímulos claros del sistema para el primer nivel de atención. Estamos pensando en orientarnos hacia la acreditación de buenas prácticas en el primer nivel de atención, y eso vincularlo a la calidad. Es decir, tratar de ir generando la sana competencia entre las instituciones en torno a buenas prácticas y esas buenas prácticas vincularlas al cambio de modelo de atención. No hay una receta única, y por eso estamos hablando de dimensiones: tiene que haber una dimensión de trabajo en equipo, una infraestructura mínima que le dé las herramientas para que ese equipo tenga posibilidades de hacer cosas que hoy no hace y que las delega, una dimensión de fortalecimiento de la interacción con los especialistas, una dimensión de la participación barrial, comunitaria.
¿Va a haber una meta para premiar esa forma de trabajo?
-Estamos pensando en que en la página web del MSP estén ranqueadas aquellas instituciones de buenas prácticas en primer nivel de atención y que sea otra información más que tenga el usuario a la hora de poder identificar aquellas instituciones, a juicio la evidencia científica mundial y de equipos de trabajo -que no sea exclusivamente el ministerio-, que oficien como un tribunal para hacer esa distinción. Que haya una sana competencia entre instituciones, tratando de que el marco regulatorio vaya hasta donde tiene que ir y no prive la iniciativa institucional. Hay un enorme debate a nivel mundial de lo que es calidad y no hay una sola posición, por eso estamos hablando de incorporar dimensiones que tienen que estar presentes y dejar que se gestionen y que haya una especie de tribunal que analice esas experiencias y las vaya acreditando como primer paso para mover la aguja en un primer nivel de atención. Allí estamos trabajando con instituciones formadoras de recursos, con el Colegio Médico del Uruguay y, vinculados a retribución variable, el MSP está desarrollando cursos de capacitación a 70.000 trabajadores en módulos tranversales -desde personal de oficio al máximo especialista- en qué significa trabajar en equipo, la vocación de servicio, los conflictos de interés, la seguridad del paciente, todos temas en los que tenemos debilidades. Hay una tendencia a la fragmentación del equipo, a no percibir la existencia de conflictos de interés, a no avanzar en la relación adecuada con el paciente, a no encarar cómo resolver la mala praxis, a no asumir el error médico. Los seres humanos estamos hechos para cometer errores y por lo tanto hay que asumir que va a ser así y trabajar, no con un carácter punitivo exclusivamente judicializable sino identificar dónde se generan, cuáles son los momentos en los cuales esos fenómenos aparecen, y visualizarlos para poder trabajar sobre ellos y evitar que se repitan.
La no apertura del corralito ha recibido críticas, se le cuestiona al MSP que no ha podido combatir la intermediación lucrativa, y que limita la libertad de elección.
-Este es un tema que viene desde que funcionaba DISSE. Tenemos el desafío de identificar cómo minimizar el efecto. En enero 2016 dijimos que íbamos a ser muy duros con este tema. Hicimos 30 denuncias penales. Nunca habíamos hecho tantas. Se trabajó con Crimen Organizado, se aportaron un montón de pruebas, luego se sumaron otros casos. Llegamos a la conclusión de que había que hacer un cambio estructural, manteniendo la posibilidad de cambiarse de institución cuando hay falta de confianza con el prestador. Tenemos instaladas desde el principio de la reforma las oficinas de atención al usuario en donde las personas pueden llevar iniciativas y quejas; esas oficinas están vinculadas con la oficina central, y nosotros vamos monitoreando el tipo de denuncias. El hacer conocer que las personas tienen esa posibilidad también es un factor para que el prestador esté más atento que nunca, porque sabe que esta situación puede ser una causal para que la persona pida cambiar de institución. La intermediación lucrativa no solamente no se disminuyó sino que se acentuó. Vimos los expedientes, cómo se generaba una red cada vez más organizada, y en algún momento, el dinero que las instituciones vuelcan para estimular la captación de afiliados va a un destino ilegal. Vamos a un sistema en el cual la persona pueda quedar registrada [electrónicamente] el lugar desde donde hace la solicitud, sin que haya intermediación. Habíamos advertido que en estos meses ya estaban organizándose los equipos para trabajar en esta línea. Si llegábamos a febrero y esto explotaba también iban a ser muy críticos acerca de que no hubiéramos tomado medidas.
Aun considerando que se pueda recurrir el decreto...
-Estamos entrando en una situación provisoria. Queremos instrumentar un sistema para que el año que viene esté funcionando y dé mayores garantías. La intermediación lucrativa adquirió nuevas modalidades, aquellas de hacerla en torno al Banco de Previsión Social cambiaron. Se hacía después en torno a las instituciones y ahora pasó a los barrios. La dimensión adquiría ya ribetes que no podían resolverse de otra manera que yendo a una medida de fondo.
Más de uno ha criticado que este decreto beneficiaría, por ejemplo, a la Española y relaciona el vínculo con Tabaré Vázquez.
-No sé de dónde sale eso porque en realidad si uno mira las instituciones, todas vienen mejorando desde el punto de vista económico financiero, ninguna de ellas ha ganado ni perdido, el porcentaje de personas que se movilizaron [en los corralitos] es cada vez menor. Lo que sucede es que con esa gente que se mueve tenemos un problema que ha venido creciendo.
Respecto a ASSE, ¿está la voluntad de equiparar el gasto del sector público al sector privado, o de pagar cápitas a los afiliados por el Fondo Nacional de Salud?
-En el programa de gobierno se apunta a ir disminuyendo progresivamente la brecha, ¿pero cuál es la cápita que hay que dar por buena? El tema de las cápitas se empezó trabajando con la información del sector privado. Entonces, se analiza una serie de gastos de los 42 prestadores y ahora se incorporó ASSE, que empezó a tener información. Antes no existía, por ejemplo en cuánto gasta en CTI, en cuidados intermedios, en emergencia, block quirúrgico, en medicamentos y se pone todo en una curva, la famosa Curva de Gauss, en la cual la mayor parte de las instituciones tienen determinados gastos y en los extremos hay quienes gastan muchísimo más, o muchísimo menos, que otras. Ahora tenemos una mayor aproximación con todos estos sistemas de información para decir esto es lo que se está gastando. Ahora, ¿esto es lo que hay que gastar? porque ahí no está la complementación ni el primer nivel resolutivo tal cual lo queremos. Por lo tanto, tengo que resolver la brecha, ¿pero cuál es la brecha? ¿Quiero consolidar el statu quo dando por bueno lo que se está gastando y quiero que ASSE llegue a ese valor? Además, vamos a ver cómo incorporamos el factor vulnerabilidad de los usuarios. Los gastos de las instituciones para captar afiliados, para hacer publicidad, están metido en esos gastos, ¿damos por bueno eso? Yo no lo quiero dar por bueno.
-¿Y para cuándo estaría ese cálculo?
-Estamos trabajando y pensamos en estas semanas terminar de cerrar ese número. Esto va a generar intercambios con los prestadores. Está todo el mundo muy pendiente, nosotros estamos muy interesados en consolidar una metodología, queremos discutir cómo está compuesta la cápita y si esa cápita tiene algo que ver con lo sanitario o aparecen otras cosas que no tienen nada que ver. Lo que está claro es que si todos los prestadores aspiran a tener más usuarios, es porque en realidad no les dan pérdidas, y si están dispuestos a destinar dinero para captarlos, con más razón.
ASSE está en el ojo de la tormenta, con la conformación de la comisión investigadora parlamentaria. Parece haber coincidencia en la necesidad de cambiar la estructura y de agilizarla. ¿Qué se planea?
-Estamos ante una organización muy compleja, por escala y por desarrollo institucional: ASSE tiene 1.200.000 usuarios, 900 puestos de atención, 32.000 trabajadores, maneja 1.000 millones de dólares de presupuesto. Hay que pensar en una reingeniería institucional, en seguir avanzando en procesos de descentralización de la gestión, para fortalecer todos los sistemas transversales, el soporte de la organización, políticas de recursos humanos, una carrera funcional, un sistema que permita profesionalizar la gestión. Las grandes organizaciones en el mundo trabajan en base a proyectos: que el directorio determine cuáles son esos proyectos -pueden ser territoriales, funcionales-, los objetivos, un cronograma, el presupuesto, los indicadores, que haga un llamado para elegirlo, y que tenga un principio y un final, y sino funciona el proyecto, cae [es uno de los proyectos que está en el Parlamento].
