Uno se levanta de mañana, sale a la calle y ve los titulares de los diarios en el quiosco, con las cifras récord del déficit del Fondo Nacional de Salud (Fonasa). Es una locura, aumenta todos los años, desde 25 millones de dólares en 2010 hasta 400 millones de dólares en 2016. Luego se sube al ómnibus, escucha con el resto de los pasajeros la radio que le gusta al chofer, se manijea un poco más y sale indignado, pronto para tuitear: “¡Qué indignación! ¿Cómo puede ser que haya crecido el Déficit Fonasa? ¡Qué fracaso de gestión! ¡Renunciá, Bonomi!”.
¿Qué pasó? ¿Qué extraño agujero negro provoca este aumento deficitario? ¿Hay un problema de gestión? ¿Ya sabemos a quién hay que echar? Las próximas líneas intentarán desentrañar estas cuestiones.
El ¿Déficit? Fonasa
En primer lugar, este muchacho es problemático ya desde su nombre. Muchos plantean que no debería llamarse “Déficit”. ¿Por qué? En general se asocia la palabra “déficit” con un problema de eficiencia o de sostenibilidad de un algo que tiene ese déficit. De esta forma, uno intuye que no es bueno que una empresa o un país tenga déficit, mucho menos indefinidamente, y que es bueno cuando se achica y malo cuando se agranda. Si llamamos Déficit Fonasa a la diferencia entre ingresos y egresos del Fonasa, entonces la intuición nos dice que ese número no debería ser grande, y mucho menos crecer.
Sin embargo, esta intuición no siempre es válida. Para esto debe recordarse que el Fonasa no es una empresa, sino un fondo para financiar la salud, con reglas que determinan cómo ingresa dinero y cómo sale. Y también debe recordarse que una de las reglas es que esta diferencia entre ingresos y egresos se cubrirá con aportes de Rentas Generales. No es algo novedoso o inesperado, sino que estaba planificado dentro del diseño del Fonasa: el propio cronograma de ingreso de personas al Fonasa (y en particular el ingreso de los pasivos aprobado por el Parlamento en 2010) tenía implícito un crecimiento de este aporte de Rentas Generales. Por estas cosas es que la utilización del nombre “Déficit Fonasa” es controvertida, porque conceptualmente no es exactamente igual a lo que uno suele llamar “déficit”.
Pero bueno... en realidad todo el mundo le llama Déficit Fonasa, y la verdad es que es mucho más fácil nombrarlo así que decir todo el tiempo “la diferencia entre ingresos y egresos del Fonasa que es cubierta por Rentas Generales”, así que no nos pongamos demasiado exquisitos, economicemos palabras y asumamos este nombre: hablemos del Déficit Fonasa. Así, con mayúscula, sin comillas, con nombre y apellido.
El padre (o el abuelo) de la criatura: el aumento del Déficit Fonasa
La reforma de la salud tiene, como pilar fundamental del cambio en el modelo de financiamiento, la intención de separar el aporte de cada persona de la prestación que recibe. Del lado de los ingresos, la idea es que cada uno pague de acuerdo a su capacidad contributiva. Del lado de los egresos, que el gasto en salud no se asocie a lo que uno pagó, sino a lo que uno necesita y le cuesta al sistema.
La institución de salud a la que una persona está afiliada recibirá de acuerdo al gasto esperado de la persona: si es una niña de tres años, la institución recibe 1.700 pesos por mes; si la persona es un joven de 28 años, recibe 900 pesos; si es un abuelo de 79 años, recibe 4.700 pesos. Estos montos son independientes del aporte que haga al Fonasa la niña, el joven o el abuelo.
De esta forma, la evolución del Fonasa dependerá de los ingresos y egresos asociados a las personas que vayan entrando. No hay que ser un doctor en economía, pues, para entender que si al Fonasa entra un señor que aporta 1.000 pesos pero cuesta 4.700 pesos, entonces la entrada de ese señor implicará un aumento del Déficit Fonasa. Y si entran miles de estos señores y señoras, entonces el Déficit Fonasa aumentará más todavía.
Esencialmente es esto lo que ha pasado en los últimos años: entre 2012 y 2015 entraron 300.000 jubilados al Fonasa, un colectivo marcadamente deficitario (sí, suena horrible decirle “deficitario” a un grupo de gente, pero avancemos...). Si uno quisiera podría incluso realizar el cálculo de la diferencia entre ingresos y egresos del Fonasa que corresponde solamente a los pasivos, ponerle un segundo apellido al Déficit Fonasa y llamarle “Déficit Fonasa Pasivos”. Este valor al día de hoy supera los 400 millones de dólares, una magnitud muy similar… al Déficit Fonasa. Este fenómeno se ve con mayor claridad si uno grafica la evolución del Déficit Fonasa separando el “Déficit Fonasa Pasivos” del déficit del resto (al que le daremos el nombre técnico de “Déficit Fonasa del Resto”).
Es importante recalcar que este aumento en la brecha entre ingresos y egresos no significa una pérdida de eficiencia, ni de productividad, ni un despilfarro de recursos. Es una evolución esperable en un proceso de incorporación de personas que gastan más de lo que aportan al Fonasa. ¿Con esto se está diciendo que no se puede discutir sobre la eficiencia del sistema? No, para nada. Se puede y se debe seguir discutiendo. Lo que no se debe es tomar el Déficit Fonasa como un indicador de la eficiencia del sistema de salud, ni su aumento como un problema de gestión o de productividad, porque son cosas bien diferentes.
Las posibles soluciones
Supongamos que igual no nos conforma la explicación, que igual no nos gusta esa resta entre ingresos y gastos que se apellidan Fonasa, y que queremos eliminar ese número rojo. Entonces a uno se le ocurren cuatro formas básicas de encarar el Déficit Fonasa:
Aumentar los ingresos (por ejemplo, aumentando las tasas de aporte o eliminando la devolución Fonasa que, dicho sea de paso, equivale a un cuarto del déficit).
Disminuir los egresos (lo que implicaría que les llegue menos dinero a las instituciones de salud).
Desandar el camino, achicando la cobertura del Fonasa y eliminando los colectivos deficitarios, empezando por los más viejos, esos seres ridículos que gastan más de lo que aportan (sobre todo si son pobres), y continuando con los menores y los cónyuges.
No modificar los ingresos, tampoco los egresos, ni cambiar los colectivos, y convivir con un sistema que se financia en parte con ingresos Fonasa y en parte con aportes de Rentas Generales.
Cada una de estas opciones implica caminos bien diferentes. Sería interesante que quienes se muestran preocupados por el Déficit Fonasa planteen con claridad cuál de las opciones prefieren recorrer. Si bien puede haber excepciones, la sensación que dejan algunas apariciones públicas y editoriales es que, bajo el manto de aparentes planteos neutros, “técnicos”, de gestión y números macro, no se encuentra ni la opción 1, ni la 2, ni la 4. La que se encuentra en el fondo, agazapada pero pronta para salir, es la opción 3. Y cuidado, la opción 3 no es una opción alocada, sino que era la realidad cotidiana del sistema de salud de hace apenas diez años.
El futuro
¿Si dejamos pasar el tiempo, el Déficit Fonasa desaparecerá? Lamentablemente, el futuro no se vislumbra demasiado prometedor. Estudios con proyecciones a futuro (1) muestran que el Déficit Fonasa podría seguir creciendo. Salvo que uno suponga un crecimiento del Producto Interno Bruto (PIB) de 6% anual (un escenario muy optimista), en cualquier otro escenario el Déficit Fonasa seguiría existiendo, pudiendo incluso superar 3% del PIB para 2035. ¿Esto se debe a una proyección del despilfarro estimado por gestiones horribles de los sucesivos gobiernos que vendrán? No, esto sucedería simplemente por un efecto demográfico, porque la población envejece, y cada vez habrá más pasivos y menos activos.
Este es un problema ya no uruguayo, sino mundial. En un escenario futuro de crecimiento de los déficits en los sistemas de financiamiento de la salud y la seguridad social, cada vez más grande será la presión por desarmarlos, para así no ver ese número rojo. Y la discusión fue, es y seguirá siendo entre sostener sistemas de financiamiento colectivos, universales y solidarios, o volver a sistemas en donde cada uno se arregle como pueda. Y sin esos sistemas colectivos de financiamiento, o el gasto lo soporta la persona y/o la familia (si pueden), o no habrá gasto (y por lo tanto, no habrá prestación). El centro del problema es, nada más ni nada menos, qué debe financiarse de forma privada y qué debe financiarse de forma pública. El Déficit Fonasa puede y debe discutirse, pero recordando que es sólo la punta del iceberg; debajo del agua hay una discusión mucho más profunda, seguramente una de las discusiones más importantes que puede tener una nación: cuál debe ser el alcance de su matriz de protección social.
(1). Leticia Zumar (2013): “Reforma del Sistema de Salud de Uruguay. Efectos fiscales de largo plazo”.