A diez años de iniciada la reforma, el Ministerio de Salud (MS) lanzó ayer las “jornadas de intercambio” de evaluación y desafíos del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Con esa excusa, el ministro, Jorge Basso, y la subsecretaria, Cristina Lustemberg, hicieron un balance de la reforma y algunos anuncios: una persona en situación de urgencia podrá concurrir a cualquier institución de salud, se quitarán algunas prestaciones en desuso, se agregarán nuevas, y se incorporará la dimensión de la calidad en el cálculo del pago de cápitas a instituciones de salud.

El salón de actos del MS estaba lleno: había representantes de la academia, de sindicatos de trabajadores de la salud pública y privada, de usuarios, y de instituciones prestadoras de salud, que formarán parte de las jornadas de intercambio. Había también legisladores e integrantes de otros ministerios, y estaban presentes los cuatro ex ministros que han gobernado durante el período de aplicación del SNIS: María Julia Muñoz, Daniel Olesker, Jorge Venegas y Susana Muñiz. El clima, de reencuentro, tenía impregnado un ánimo de fiesta, como quien sale victorioso; incluso, al final de la oratoria, pidieron a los cuatro ex ministros y al actual que posaran para una foto. Todos sonrientes. Ese era el ánimo de Basso, que manifestó su “alegría” y dijo estar “contento” porque Uruguay ha logrado poner en marcha una reforma del sistema de salud, algo en lo que han fracasado muchos países, e incluso otros proponen dar un paso atrás, dijo, sin nombrar al aludido, el gobierno del estadounidense Donald Trump. Sin ánimo de llevarse los laureles, Basso dijo que la reforma es un proceso de acumulación, al que contribuyó la voluntad política, institucional, gremial, así como la academia, las organizaciones de usuarios y los trabajadores de la salud, y se congratuló de no escuchar a nadie “que nos diga que tenemos que volver a lo que teníamos antes”.

Antes y ahora

Previo a la reforma, no se sabía cuáles eran las prestaciones que debían dar las instituciones de salud, “no había un listado taxativo de prestaciones”, dijo el ministro. Mencionó también las “brechas significativas según la capacidad de pago” de la persona, el “cierre sistemático” de mutualistas, la inestabilidad y la incertidumbre de trabajadores y usuarios. Agregó que el Fondo Nacional de Recursos no financiaba medicamentos de alto precio, no existía participación social en los ámbitos de toma de decisión, y había subempleo (recordó en ese sentido casos de médicos que trabajaban de taxistas).

Repasó las leyes y la incorporación gradual de trabajadores privados, públicos, personas a cargo de trabajadores, unipersonales, cajas de auxilio y profesionales. No han ingresado los funcionarios municipales, policiales y militares.

Mencionó el cambio de financiamiento, en el que aportan los trabajadores, las empresas y el Estado. Al hablar de este último, defendió el aporte de Rentas Generales, que asume 30,5% del gasto en salud (según datos de 2014). El mayor cambio está en el pago a las instituciones de salud, para lo que se definieron cápitas en función de la edad y del sexo del usuario (el valor más alto es para los usuarios de menos de un año de vida y para los mayores de 74), y el pago por el cumplimiento de metas asistenciales.

Remarcó que el objetivo es que el usuario “sienta que la institución se hace responsable de la atención integral”, pero no sólo de los que van a atenderse: señaló que es responsabilidad de los prestadores de salud “identificar cuál es el estado sanitario de todos sus usuarios, y no solamente de los que consultan”.

Entre las mejoras, mencionó que se ha logrado disminuir las diferencias de precios de órdenes y tickets que cobran las diferentes mutualistas; el precio de las tasas moderadoras del primer nivel de atención; que se estableció un valor máximo de tickets, que al principio era de 1.000 pesos y ahora es de 800; y que entre 2005 y 2008 los tickets de medicamentos bajaron 40%. Enumeró la gratuidad de tickets para diabéticos, de los exámenes de control de embarazo y los tickets gratuitos para jubilados, además de tickets de bajo costo para métodos anticonceptivos y el financiamiento (con el aporte de usuarios) de técnicas de baja y alta complejidad en reproducción asistida.

Basso remarcó que con toda esta batería de prestaciones, se ha mantenido el porcentaje del Producto Interno Bruto que se lleva el sector salud (era de 8,2% en 2007 y de 8,9% ahora), que el “gasto de bolsillo” desde 2007 a 2014 cayó de 23% a 12,2% (dentro de la composición del gasto en salud), y que en diciembre de 2016, 2.535.598 personas estaban afiliadas al Seguro Nacional de Salud. Hablando de números, Basso destacó la disminución de la diferencia de gasto por usuario de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) en comparación con el gasto por afiliado a una mutualista: en 2004, por usuario, ASSE recibía 34% de lo que recibía una mutualista. Esa diferencia se fue achicando, aunque no se ha llegado a la paridad: hoy ASSE recibe 78% del valor de la cápita mutual. Por otro lado, Basso destacó que los usuarios de ASSE no han disminuido tanto: eran 1.343.412 en 2004 y en 2016 eran 1.250.869.

Desafíos

Algunas de las metas asistenciales están siendo modificadas. La que apunta a reforzar la atención de embarazadas y de niños en sus primeros meses de vida se modificó en abril, para estimular cursos de preparación del parto y que estos se impartan a nivel nacional, con el objetivo de disminuir el número de cesáreas.

La meta de tener un médico de referencia se modificará en función de los Objetivos Sanitarios Nacionales, que el MS diseñó en diciembre de 2015, en función de los principales problemas de la población uruguaya. Con el cambio que se introducirá, se apuntará a atender las patologías cardiovasculares y el infarto de miocardio. Basso precisó que se tiene el registro de los hipertensos a los que atienden las instituciones de salud, pero que, de acuerdo a las estimaciones, hay muchos más que no consultan: “Hay que salir a buscar al resto”, dijo, y serán las instituciones las encargadas de hacerlo. Además, se apuntará a lograr una capacitación, para que todo el equipo de salud esté en mejores condiciones de abordar estos problemas, que representan la principal causa de muerte.

Basso enumeró diez desafíos. Uno de ellos apunta a seguir avanzando con los convenios de complementación entre instituciones de salud. Para eso se establecerán precios de referencia, en el intercambio de prestaciones que hacen las diferentes instituciones. Además, el MS enviará al Parlamento un proyecto de ley que permita “a cualquier habitante que se encuentre fuera del área de influencia de su prestador recibir la atención de urgencia que requiera”, dijo Basso, que aclaró que eso ya existe para las situaciones de emergencia. El MS está estudiando cómo se implementará el reembolso del costo de la atención, y para eso está trabajando con el Ministerio de Economía y Finanzas y con el Banco de Previsión Social.

Otro de los desafíos es presentar un “mapa sanitario de los recursos en salud necesarios para satisfacer la atención de la población, mitigando la tendencia a la sobredotación de estructuras y tecnologías que respondan exclusivamente a lógicas comerciales de competencia entre prestadores”. En este aspecto, señaló la necesidad de mejorar la cobertura en todo el país.

Lustemberg detalló el trabajo en torno a los Objetivos Sanitarios Nacionales. Dijo que se ha trabajado con los 43 prestadores “para ver la situación y hacer un perfil epidemiológico de cada uno de los usuarios y afiliados de los centros”, y mencionó la modificación de la meta que apunta a atender la hipertensión y el infarto agudo de miocardio.

Por otra parte, Basso dijo que se quitarán prestaciones del catálogo con el que están obligadas a cumplir las instituciones de salud -hay 10% que ya no se realizan- y que es necesario incorporar otras, como algunas prestaciones en salud mental, la universalización de los implantes subdérmicos anticonceptivos (hoy sólo están disponibles en ASSE) y la “incorporación de medicamentos basados en la evidencia”.

Se empezará a medir la calidad asistencial, dimensión que se incorporará al pago de la cápita. Hasta ahora, ASSE ha sido omisa en el relevamiento del cumplimiento de las metas. En diálogo con la prensa, Basso dijo que “por primera vez ASSE cuenta con información” de los costos de las prestaciones que brinda -las cápitas se construyeron en función de los datos de las mutualistas-. Anunció que se buscará que las metas para ASSE tengan una expresión más focalizada en el territorio, puesto que, dada la heterogeneidad de la población que atiende, es necesario establecer estándares diferenciables que apunten al mejoramiento de los equipos de salud que logran los mejores resultados.

En los planes están, también, promover el involucramiento de usuarios y trabajadores, profundizar la alta dedicación, la distribución de recursos humanos en todo el país, afirmar la función reguladora del MS y cambiar procedimientos para minimizar el delito de intermediación lucrativa.

Otros puntos de vista

En diálogo con la diaria, Nelson Sena, representante del Movimiento Nacional de Usuarios de la Salud Pública y Privada en la Junta Nacional de Salud, saludó que la reforma ha logrado universalizar la atención y ha significado una mejora para los trabajadores y sus hijos. Sin embargo, lamentó que quienes viven en el interior no tienen la misma atención que quienes están en Montevideo y el área metropolitana. “Los esfuerzos tienen que ser mayores”, recomendó. Reclamó, además, que usuarios y trabajadores no integran las comisiones de metas prestacionales y la de cápitas.

Jorge Bermúdez, de la Federación Uruguaya de la Salud, también reconoció los avances logrados con la reforma, pero señaló que hay una “competencia feroz entre las instituciones, muy poca complementación y una visión mercantilista de la salud”. Comentó las diferencias en el acceso y mencionó que hay personas con órdenes para retirar cinco medicamentos que tienen que optar sólo por algunos, al no poder comprarlos todos. “Y ni hablar de los tiempos de espera”, agregó.

Gustavo Grecco, del Sindicato Médico del Uruguay, reconoció los logros, pero dijo que es necesario profundizar la reforma: “Avanzar hacia una medicina de calidad, [mediante la] toma de decisiones políticas basadas en indicadores de gestión”, además de mejorar la racionalización de los recursos humanos por medio de la complementación de servicios. Dijo que “es imprescindible” hacer cambios estructurales en ASSE y criticó que ese sector, que es el que más necesita cargos de alta dedicación, es el que menos los ha implementado.