Un desafío para Uruguay: cuidar la salud mental de los niños, niñas y adolescentes

La salud mental sigue siendo un tema complejo de abordar por las políticas públicas. La Ley 19.529 es un avance porque establece que los problemas que afectan la salud mental no son sólo sanitarios, sino que están asociados a los contextos de vida de las personas, a aspectos históricos, socioeconómicos, culturales, biológicos y psicológicos, y establece medidas de abordaje que tiendan a la desinternación y desmedicalización. Pero aún quedan muchos aspectos por abordar.

El artículo 1º de la ley determina: “La protección de la salud mental abarca acciones de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación, encaminadas a crear las condiciones para el ejercicio del derecho a una vida digna de todas las personas y particularmente de aquellas con trastorno mental”. Afirma que las personas afectadas en su salud mental tienen derecho a que se respete su dignidad, a ser percibidas y atendidas desde su singularidad, con respeto a su diversidad de valores, orientación sexual, cultura, ideología y religión. A ser reconocidas siempre como sujetos de derecho, con pleno respeto a su vida privada y libertad de decisión sobre esta y sobre su salud, entre otras cosas.

En su artículo 7º, la norma le asigna la rectoría en esta materia al Ministerio de Salud Pública (MSP), y se establece que en conjunto con otros organismos se deberán elaborar planes o programas para la inclusión de las personas con afección de su salud mental en la sociedad (artículo 11).

Los niños, niñas y adolescentes que sufren de trastornos severos o se ven afectados por situaciones complejas en sus familias, o por contextos que deterioran su salud mental o que suman a esta situación el consumo problemático y no cuentan con redes familiares o con familias con recursos suficientes, son atendidos por el Estado. En el Instituto del Niño y Adolescente del Uruguay (INAU) se atienden las situaciones de niños, niñas y adolescentes con problemas de salud mental, se orienta a promover las capacidades de cuidado parental, y a proteger y restituir el derecho a vivir en familia, en cumplimiento de la Convención sobre los Derechos del Niño y el Código de la Niñez y la Adolescencia. Se cuenta con diversos dispositivos de intervención que buscan contemplar la singularidad de los casos y situaciones que llevan a la internación (violencia doméstica, explotación sexual, maternidad adolescente, situación de calle, consumo abusivo de sustancias, discapacidad leve y severa, debilidad o ausencia de red de contención adulta por fallecimiento o encarcelamiento de los progenitores, etcétera).

A diciembre de 2018, y de acuerdo con la información procesada por el Sistema de Información para la Infancia, el INAU cuenta en todo el país con una red de 765 familias de acogimiento, 120 centros residenciales de 24 horas de corta y larga estadía (de gestión directa estatal, y en convenio con organizaciones de la sociedad civil), y 30 centros residenciales de 24 horas especializados (para situaciones de consumo problemático de sustancias, atención a trastornos psiquiátricos en fase aguda o crónicos, situación de calle, discapacidad leve y severa). El sistema de protección de 24 horas en sus diversas modalidades atiende a 6.245 niños, niñas y adolescentes en todo el país. En lo que refiere específicamente a los centros residenciales de 24 horas especializados, el INAU atiende a adolescentes de entre 13 y 17 años, y 580 mayores de 18 años con discapacidades severas.

La inclusión de acciones de internación especializadas en salud mental en el sistema de protección de 24 horas del INAU responde a la necesidad de atender los requerimientos de cuidado especializado que, por un período breve o en forma permanente, requieren una parte de los niños, niñas y adolescentes. Estos requerimientos están relacionados con la atención altamente especializada e intensiva ante situaciones de crisis, con alta disposición médica de recursos sanitarios en los centros de atención a episodios agudos, o con las acciones de acompañamiento y rehabilitación que se desarrollan en los centros diurnos y en los centros de atención integral en salud mental (medio camino), o con la disposición de recursos de cuidado que, junto con las acciones de rehabilitación, se disponen en los centros para adolescentes con trastornos severos y persistentes (crónicos).

La complejidad social y los distintos problemas socioeconómicos con que se encuentran las familias, las situaciones de violencia a las que son sometidos los niños, niñas y adolescentes, así como las distintas vulneraciones, propician que las situaciones aumenten. Esto interpela fuertemente a la sociedad civil, al Estado y a las prestaciones existentes.

Hace unos días, la Institución Nacional de Derechos Humanos y Defensoría del Pueblo (INDDHH) solicitó al INAU, mediante una acción de amparo, la desinternación de adolescentes que se encontraban internados e internadas en clínicas psiquiátricas, a pesar de contar con alta médica. La INDDHH viene de un proceso de trabajo interinstitucional permanente con el INAU desde su creación, pero en este caso actuó dentro de sus cometidos para terminar de forma urgente con una situación de vulneración.

Si bien la medida judicial es una herramienta válida para hacer efectivos derechos vulnerados de las personas, en estos casos debemos interpelarnos sobre las medidas apropiadas para el cumplimiento de la ley, protegiendo y promoviendo derechos a todos quienes estén en estas situaciones de forma estructural. La medida judicial determina la desinternación, pero ¿dónde pueden incluirse los adolescentes previo a volver a su contexto social y educativo? Los y las adolescentes internadas en clínicas para trastornos agudos necesitan, en la mayoría de los casos, mecanismos intermedios de atención que les brinden herramientas y oportunidades para insertarse nuevamente en los contextos educativos, sociales. Es decir, no basta sólo con el alta médica y las medidas de desinternación de las clínicas, sino que se requiere de ámbitos o centros de estadía intermedios, que logren generar oportunidades, autonomía e inserción real en la sociedad, previniendo recaídas o la vuelta al consumo problemático.

Por otro lado, la necesidad de dispositivos intermedios es permanente; con una acción de amparo que protege a unos pocos no se soluciona la demanda de espacios intermedios de rehabilitación e inserción social que precisan los demás adolescentes y niños que van a ir siendo dados de alta médica de la hospitalización en forma constante.

En 2018 el INAU hizo una licitación pública a servicios de atención integral especializados en salud mental, cuya apertura tuvo lugar el 13 de febrero. Dicha licitación prevé un incremento de 92 cupos de atención en el sistema de protección especializado en salud mental de la institución, entre los cuales se encuentran centros para afecciones crónicas, centros de medio caminos, diurnos y de rehabilitación de consumo problemático, que estarán disponibles a mitad de año. Por otro lado, y en el marco del Consejo Nacional Consultivo Honorario de los Derechos del Niño y Adolescente (CNCHDNA), el INAU ha aportado al proceso de reglamentación de la Ley de Salud Mental. Los aportes intentan transversalizar la reglamentación con la perspectiva de la protección integral y el enfoque del Código de la Niñez y la Adolescencia.

Se espera que la reglamentación de la mencionada norma establezca la obligación de los prestadores de salud de brindar los servicios de hospitalización de niños, niñas y adolescentes por episodios agudos cuando esto sea indicado por el profesional de salud mental interviniente. Al mismo tiempo, se ha propuesto incluir en la reglamentación la creación de un grupo de trabajo interinstitucional que pueda analizar el conjunto de los servicios de rehabilitación y cuidados especializados en salud mental asociados al INAU, explicitándose para ello la necesidad del trabajo intersectorial en la ejecución y la supervisión de los servicios existentes. Al respecto, resulta imprescindible que los servicios especializados de rehabilitación (centros diurnos, centros de atención integral en salud mental –de medio camino– y centros para adolescentes con trastornos severos y persistentes) dispongan de recursos interinstitucionales que puedan garantizar el acceso a la educación, a la salud, al cuidado, a la recreación, a la participación, etcétera, mediante los efectores correspondientes (Documento del Grupo de Trabajo sobre aportes a la Reglamentación de la Ley 19.529 Salud Mental, CNCHDNA, 2018).

En definitiva, con la aprobación de la ley nos encontramos ante una norma de avanzada que se agrega a la agenda de derechos que el país ha aprobado y por la cual está siendo reconocido. Ahora bien, las políticas públicas y los servicios disponibles deben acompasar estas normas garantistas. Uruguay está en ese proceso y deberá avanzar en la generación de más mecanismos para la desinternación, la desmedicalización y la inserción en la sociedad de la población, en especial de los niños, niñas y adolescentes afectados en su salud mental. Para ello es necesario conformar ámbitos interinstitucionales que decidan en forma urgente la generación de herramientas para el cumplimiento de la ley. Las acciones judiciales no solucionan el problema estructural, porque no se trata sólo de obligar a un organismo a que otorgue protección a un grupo de adolescentes, sino que deberíamos generar soluciones estructurales desde un sistema de protección y promoción de derechos, que abarque todas las situaciones. Deberían instalarse mesas de trabajo permanentes, en las que se encuentre el organismo rector –en este caso, el MSP– pero también el INAU, la Administración Nacional de Educación Pública y los ministerios de Desarrollo Social y de Economía y Finanzas, para generar respuestas a estas situaciones, que garanticen los derechos y otorguen oportunidades y caminos de autonomía y desarrollo a todos los niños, niñas y adolescentes vulnerados y discriminados por encontrarse ante esta situación en el trascurso de sus vidas.

En este sentido, la Comisión Interamericana de Derechos Humanos, en sus recomendaciones a los estados sobre la conformación de un Sistema de Protección y Promoción de Derechos a Niños, Niñas y Adolescentes, determina: “Los fenómenos y problemáticas que afectan a la niñez son complejos, multicausales y multifacéticos. Por ello, la Comisión entiende que la mejor manera de responder a estos fenómenos y problemáticas es a través de políticas públicas que tengan un carácter integral, holístico y sistémico, que tomen en consideración las diversas causas estructurales y sus interconexiones. Las intervenciones deben trabajar necesariamente en una doble dimensión, por un lado mitigar los factores de riesgo, y por el otro, reforzar los factores protectores que existen e inciden en los niños, niñas y adolescentes. La mayoría de estos fenómenos tienen además afectaciones sobre varios derechos, lo cual implica la respuesta articulada desde diversos sectores. Esta perspectiva considera la interdependencia, indivisibilidad y complementariedad de los derechos. [...] Un abordaje efectivo de estas problemáticas implica que en el proceso de planificación y de respuesta necesariamente concurran y colaboren diversos sectores e instituciones. La participación y la coordinación intersectorial e interinstitucional es crucial, involucrando a los diversos Ministerios e instituciones con alguna responsabilidad en materia de derechos de la niñez”.¹

Andrea Venosa es abogada, secretaria letrada en el INAU e integrante del sector Casa Grande del Frente Amplio.