La oportunidad de mejora en el financiamiento del sistema de salud

Días atrás, el ministro de Economía y Finanzas, Gabriel Oddone, participó en una conferencia organizada por el Fondo Monetario Internacional (FMI) y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), denominada “Lograr reformas en América Latina”. Tanto el título de la instancia como las consideraciones que tuvo Oddone motivan la reflexión.¹ Si bien fue una alocución corta, el ministro hizo mención una vez más a los ejes por donde, entiende, deben discurrir los mayores esfuerzos en las políticas públicas del país en el marco del presente contexto regional e internacional.

Hablando concretamente de las reformas que tuvieron lugar durante los últimos 25 años, y luego de referirse a la reforma tributaria, el ministro planteó: “En segundo lugar, la reforma sanitaria, que estableció el Sistema Nacional Integrado de Salud y permitió un régimen de acceso mucho más amplio, mucho más comprehensivo y, a su vez, con un esquema de financiamiento que tiene oportunidad de ser mejorado. De hecho, es algo que nosotros queremos discutir como eje de políticas públicas, pero que claramente es un financiamiento más potente”.

Compartimos las palabras del ministro, y consideramos que no sólo el financiamiento tiene oportunidad de ser mejorado en el marco del sistema de salud uruguayo. Pero, como principio tienen las cosas y el disparador es interesante, comencemos por abordar el tema del financiamiento sectorial, evaluar si constituye o no un problema y, en todo caso, sugerir posibles líneas de acción a futuro.

En las Cuentas Nacionales de Salud² que elabora y publica cada dos años el Ministerio de Salud Pública (MSP), siguiendo criterios de organismos internacionales, como la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la OCDE –lo que permite realizar comparaciones rigurosas entre países–, se puede acceder a los niveles y mecanismos con los que se financia el gasto del sistema sanitario. Veamos, entonces, algunos datos de interés.

El primer gráfico muestra la evolución del gasto total en salud en Uruguay como porcentaje del PIB, financiado con fondos públicos y privados. El último dato disponible ubica ese gasto en el entorno del 9,3% del PIB, lo que representa unos 7.200 millones de dólares anuales (unos 2.000 dólares per cápita).

Ahora bien, ese gasto que financiamos los uruguayos para la cobertura de nuestra salud ¿es excesivo?; ¿está lejos de los países que alcanzan buenos resultados en la materia? Si pretendemos avanzar en una mejora del financiamiento, como señala el ministro, es aconsejable contextualizarlo y contrastarlo con lo que sucede en otros países.

Comparación regional y mundial

En 2022, el promedio de gasto total en salud³ (expresado en términos del PIB) fue 6,9% en América Latina, nivel sustancialmente inferior al de Uruguay (8,9%), tal como lo ilustra el segundo gráfico. En el contexto latinoamericano, unos pocos países, entre los que se encuentran Brasil, Argentina y Chile, superan el porcentaje de gasto que alcanza Uruguay.

Si la comparación se realiza con la OCDE, Uruguay presenta un gasto total en salud (8,9%) similar al de la media del conjunto de países considerados (8,5%), quedando por debajo de la mayoría de los países de ingresos altos. El gráfico que sigue muestra una panorámica de la ubicación de Uruguay en el contexto de países de la OCDE.

El gasto total en salud como porcentaje del PIB, en sí mismo, no parece constituir un indicador suficiente como para dar una respuesta definitiva a la pregunta planteada. El indicio de la relatividad surge de la comparación realizada, en tanto tenemos un gasto total en salud que es de los mayores de la región y se encuentra en “mitad de tabla” respecto de los países de la OCDE. Entonces, ¿qué haría falta para responder la pregunta con más precisión? Sin dudas, relacionar este indicador con los resultados sanitarios, pero es un desafío que dejamos para más adelante y que nos comprometemos a retomar en el marco de este nuevo espacio dentro del suplemento. ¿Qué ocurre si no contamos con elementos suficientes para avanzar en esta comparación? ¿Se puede dar algún otro paso que nos aproxime a una respuesta? Creemos que sí.

En este sentido, hace algunas semanas publicamos en el número 0 de la Revista OS un artículo titulado “Umbrales de gasto en salud”. Allí planteamos que, en el ámbito de la salud, se asume desde hace un tiempo que un par de umbrales vinculados al gasto sanitario constituyen metas que, de alcanzarse, presuponen una evaluación positiva de la política pública y la asignación de recursos sectoriales. Sin ir muy lejos, desde el director de la OPS, en conferencias de prensa, hasta la ministra de Salud Pública, en recientes disertaciones, hacen referencia a estos umbrales al momento de evaluar el gasto sanitario. Concretamente, estos umbrales se expresan en dos indicadores: la relación del gasto público en salud⁴ como porcentaje del PIB, y el gasto directo en salud de los hogares o gasto de bolsillo como porcentaje del gasto total en salud.

Sobre esto, el MSP explicita los valores de los umbrales en los informes de Cuentas Nacionales: “Desde OPS/OMS se recomienda como condición necesaria, pero no suficiente, que el gasto público destinado a la salud represente por lo menos 6% del PIB, y menos de 20% de gasto de bolsillo como porcentaje del gasto en salud, recomendados internacionalmente”.

A este respecto, en 2022 el gasto público en salud en Uruguay se ubicó en torno al 6,5% del PIB (levemente superior al mínimo planteado en 6%) y en el entorno de 4% a 4,5% en el caso de América Latina y el Caribe; a su vez, el gasto directo con relación al gasto total fue en nuestro país casi equivalente al 16%, por debajo del máximo sugerido en 20%, mientras que para el resto de la región trepó a 32%. En definitiva, Uruguay se ubica en niveles adecuados para los umbrales propuestos por la OMS/OPS.

Se puede afirmar, entonces, que el escenario para Uruguay en esta materia “no está mal” si se asume que las recomendaciones internacionales son las adecuadas para obtener buenos resultados en salud,⁵ y sin perder de vista que la OPS/OMS recomienda los umbrales como “condición necesaria, pero no suficiente”. Resumiendo, el gasto total en salud como porcentaje del PIB es alto en el contexto latinoamericano y medio entre los países de la OCDE, y los umbrales recomendados por organismos internacionales son adecuados tanto para el financiamiento público como para el gasto directo de los hogares.

Pero, en este escenario “no tan malo”, el ministro sostiene que el financiamiento tiene una oportunidad de mejora, afirmación que compartimos desde el Observatorio. Para explicarnos, y analizar posibles líneas de acción, necesitamos responder primero algunas interrogantes.

En primer lugar, ¿para qué gastamos lo que gastamos y con qué objetivos? Ensayemos, así, una posible respuesta: se busca que el conjunto de la sociedad acceda en forma equitativa a una atención médica integral, con adecuada calidad de servicios, en un sistema económicamente sostenible en el tiempo. Para cumplir con estos objetivos, las sociedades deciden si sus miembros toman individualmente el riesgo de hacer frente a los gastos por atención médica, que por su dimensión pueden dejarles en la insolvencia, o cubren ese riesgo con recursos públicos que aseguren la protección financiera de las familias.

Pues bien, ¿qué ocurre en nuestro país? ¿Qué es lo que ha decidido nuestra sociedad hasta el presente? ¿Cómo es que se financia nuestro gasto total en salud, que está tan bien posicionado en el contexto regional e internacional?

En el cuarto gráfico se observa la evolución del gasto total en salud y las dos fuentes que lo financian (públicas y privadas), expresado siempre como proporción del PIB y a lo largo de casi dos décadas. Junto con el gasto total en salud, han crecido las fuentes públicas de financiamiento, mientras que se observa una caída menos pronunciada en el caso de las fuentes privadas.

De esta manera, se observa el notorio crecimiento de la participación de las fuentes públicas de financiamiento; mientras al comienzo del período las fuentes privadas representaban algo más de la mitad del total, en 2023 son algo menos del 30%. A su vez, entre las principales fuentes públicas de financiamiento del gasto total en salud se encuentran los impuestos y los aportes al seguro social (Fonasa), mientras que entre las privadas se sitúan los prepagos voluntarios y el gasto directo (o de bolsillo).

En suma, la sociedad uruguaya no sólo ha decidido contar con un gasto total elevado para la región y nada despreciable en el contexto internacional, sino que ha priorizado financiarlo con fondos públicos para cumplir con los objetivos planteados y asegurar protección financiera para sus miembros.

Si asumimos que no existe por ahora espacio para aumentar el gasto total en salud, que los resultados son los que son (aspecto que ya nos comprometimos a analizar más adelante), que no parece deseable modificar la participación relativa de las fuentes de financiamiento (públicas y privadas) para no retroceder ante las recomendaciones de los organismos internacionales (umbrales), entonces abordar el planteo del ministro supone necesariamente aumentar la participación del financiamiento público en el total del gasto y/o readecuar la estructura de las fuentes de financiamiento públicas y/o privadas.

Finalmente, decía el ministro de Economía en la conferencia mencionada: “En alguna medida, el eje de reformas que Uruguay ha puesto sobre la mesa en los últimos 25 años está en el marco de lo que han sido otras reformas en América Latina, con algunas particularidades, como la alta presencia del sector público en el diseño de políticas públicas. Nada que se haga en Uruguay puede dejar de lado la cohesión social; si no, el sistema fracasa rápidamente”.

También que “el estilo de reforma de este país es un estilo de acumulación, donde los sucesivos gobiernos van introduciendo modificaciones o variantes de cosas que fueron hechas o consolidadas por administraciones anteriores, pero que cuando uno lo mira en el largo plazo y de lejos, claramente emerge esa acumulación, que es lenta, pero que tiene un sentido claro: procurar que este sea un país más abierto, que sea un país más resiliente a los shocks exógenos, con capacidad de crecer a ritmo mayor, capaz de reformular su matriz de protección social, que es potente pero que tiene enormes oportunidades de mejora por la cantidad de personas que están excluidas de su sistema de protección social”.

Por tanto, la cita del inicio y las del cierre nos convocan a continuar analizando las oportunidades de mejora y de reforma del sistema nacional integrado de salud. Y así será.

Observatorio del sistema de salud del Uruguay (Cinve).