En promedio, alrededor de 100 niñas y adolescentes de menos de 15 años han cursado embarazos cada año en Uruguay durante el último quinquenio. De ese total, 85% son usuarias de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). En 65% de los casos los embarazos finalizan en un nacimiento, mientras que 35% terminan con un aborto, que en nuestro país es legal hasta las 12 semanas de gestación o hasta las 14 en los casos de violación.

Las cifras aparecen en un comunicado que difundió ASSE al cumplirse un año desde que se empezó a implementar la llamada “estrategia de notificación de casos”, que permite el análisis específico de cada una de las situaciones de embarazo infantil y adolescente que llegan al prestador público de salud.

La ginecóloga Mónica Gorgoroso, referente de salud sexual y reproductiva de ASSE, explicó a la diaria que la estrategia –que fue desarrollada por el área que lidera en conjunto con la dirección de Niñez y Adolescencia y la Unidad de Violencia Basada en Género y Generaciones– consiste en que “cualquier equipo que contacta con una niña menor de 15 años en situación de embarazo, en cualquier punto del país, lo notifica a nivel central”. Esto permite “el abordaje caso a caso de cada situación para apoyar a los equipos, mejorar las intervenciones y fortalecer la capacidad de respuesta de nuestros servicios”, aseguró la especialista.

Durante este primer año de funcionamiento, el prestador de salud analizó 53 casos a través de esta herramienta, lo cual permitió “caracterizar a este grupo de usuarias niñas y sus contextos sociofamiliares, identificar las respuestas institucionales más frecuentes, así como los principales nudos críticos en el proceso asistencial, constituyéndose en una oportunidad de aprendizaje y mejora de la calidad de atención”, apunta el comunicado.

En paralelo, la iniciativa brindó herramientas para realizar talleres en las distintas regiones de ASSE, en los que participaron “más de 200 personas integrantes de los equipos multidisciplinarios para lograr un mejor grado de comunicación, comprensión y contención de los trabajadores”. “Estos embarazos se vinculan a situaciones de alta vulneración de derechos, incluyendo violencia y abuso sexual”, asegura el documento, por lo que “requieren esfuerzos adicionales y herramientas específicas para la protección de sus derechos”.

Para Gorgoroso, es importante que el personal de la salud esté no sólo capacitado y sensibilizado, sino que además pueda contar con “espacios de reflexión, de discusión y de trabajo interdisciplinario”. Acerca de esto último, dijo que “es tal la complejidad de estas situaciones” que requiere de todas las miradas, ya sea de “obstetras parteras, ginecólogos, médicos de familia, psicólogos, trabajadores sociales”, así como de las distintas instituciones del Estado que tengan competencia en el tema, para “poder pensar juntos un curso de acción que sea el que mejor se adecue a las necesidades de la niña”.

Los casos del año pasado

En 2021, el último año cerrado, ASSE atendió a 74 niñas y adolescentes de menos de 15 años en situación de embarazo, informó Gorgoroso. De ese total de casos, 37 culminaron en un nacimiento y 37 en una interrupción voluntaria del embarazo (IVE). La funcionaria detalló que estas situaciones fueron atendidas en todos los departamentos del país, con uno, dos o tres casos en cada uno, registrándose algunos más en el área metropolitana, “por una cuestión vinculada a la cantidad de población”.

Gorgoroso dijo que el nuevo abordaje caso a caso permitió a los equipos aprender que “varios de los aspectos que se vienen trabajando desde hace años como característicos del embarazo en adolescentes no necesariamente se ven reflejados cuando uno profundiza en el análisis de los embarazos en las niñas”. Como ejemplo, señaló que “hace varios años se sabe que, en los embarazos en adolescentes de 15 años y más, en general la desvinculación educativa es previa al embarazo”. En cambio, “cuando se analiza la población de niñas menores de 15, son niñas que están escolarizadas y el embarazo se produce con ellas aun dentro del sistema educativo, sea en etapa escolar o liceal”.

La otra diferencia es que, en el caso de los embarazos en niñas, “la gran mayoría se produce en contextos de violencia, de vulneración de derechos y de abuso sexual, lo cual es sustancialmente diferente de lo que pasa con el embarazo en la adolescencia y lo convierte en una problemática que requiere un abordaje intersectorial, porque no se agota en el sector de la salud”.

La referente de ASSE afirmó que la cifra de 2021 es menor que la de los años anteriores, “pero igualmente preocupante, por todo lo que se conjuga detrás de un embarazo a edades tan tempranas”. Además, advirtió que aún no se puede hablar de una tendencia a la baja. “En 2020 tuvimos 84 eventos entre nacimientos e interrupciones voluntarias del embarazo en menores de 15 años. Este es un valor que se venía manteniendo estable desde 2018, con una cifra de 84 u 85 usuarias en el año”, señaló. “En 2021 hubo 74 eventos entre nacimientos e IVE, lo que implica un descenso de algo más de 10%, pero es eso nada más, un descenso entre un año y el siguiente”, aclaró Gorgoroso, y explicó que “no podemos hablar todavía de una tendencia porque estos fenómenos son muy complejos y muy duros de modificar, y porque recién estamos viendo un año de descenso para un indicador que se ha mantenido estable desde hace muchos años”.

En el mismo sentido, dijo que todavía es “muy pronto” para atribuir este descenso a alguna razón concreta. “Nuestro objetivo como institución de salud en este momento es poder fortalecer a los equipos para que aborden las situaciones de embarazo o los riesgos de situaciones de embarazo de forma eficiente, empática y basados en los derechos de las niñas, pero sería temerario pensar que esas acciones van a hacer disminuir el número de embarazos en niñas, porque es un fenómeno suficientemente complejo como para pensar que va a cambiar drásticamente por una intervención desde la salud”, expresó.

Los desafíos en la atención

La gran mayoría de los embarazos en niñas y adolescentes de menos de 15 años son producto de violencia sexual. Por eso, como comentó Gorgoroso, el abordaje de los casos implica un trabajo que va mucho más allá del plano de la salud. La ginecóloga aseguró que, si bien hay un marco normativo concreto, la complejidad de las situaciones hace que la atención sea siempre “personalizada”, como un “traje a medida”.

Además de la legislación uruguaya referida a las situaciones de abuso sexual, mencionó específicamente el Mapa de ruta para la atención de niñas y adolescentes menores de 15 años en situación de embarazo, elaborado en el marco de la estrategia nacional e intersectorial de prevención del embarazo no intencional en adolescentes. “Ese documento interinstitucional les da marco a todas las estrategias sobre el tema. En el sector de la salud tenemos que profundizar lo que hace a la salud, pero cada parte del Estado –como puede ser educación, el Instituto del Niño y Adolescente del Uruguay, el Poder Judicial– tiene que profundizar en su aplicación”, señaló la referente de ASSE.

A la vez, recordó que la ley de urgente consideración (LUC) introdujo algunos cambios en la normativa para los casos de violencia sexual. “Por ejemplo, señala que por debajo de los 13 años las niñas no son capaces de consentir y, por lo tanto, en un embarazo en alguien menor de 13 años el abuso sexual es tácito. En esos casos, la ley es clara y la constatación de algo tan objetivo como la edad es un elemento que hace planteable el abuso, las vías de judicialización y todo lo que hay que hacer después”, explicó. Al mismo tiempo, dijo que la LUC también “determina que, cuando la chica tiene 13 y 14 años, si el vínculo es con una persona cuya diferencia de edad es de ocho años o mayor, también tenemos que plantear el abuso sexual”.

La doctora dijo que, en esos casos, buena parte del trabajo de los equipos asistenciales “implica poder reconocer estas situaciones y activar procesos de atención en salud y de protección de derechos dentro y fuera de ASSE, porque muchas de las medidas para proteger los derechos de estas niñas no son el resorte de nuestra institución, pero sí tenemos que poder catalizar las denuncias o lo que sea pertinente en cada caso para que las niñas puedan ser protegidas”.

Por otra parte, Gorgoroso aseguró que, ante una situación de embarazo infantil, tienen que estar planteadas todas las opciones arriba de la mesa: la continuidad del embarazo para llevar adelante la crianza, la interrupción voluntaria –siempre que esté dentro del plazo legal– o la continuidad del proceso orientada a un “desvínculo entre la madre de origen y el recién nacido”. La última alternativa “es uno de los puntos más complejos de trabajar, incluso más que la IVE”, reconoció la ginecóloga. “Por eso, entre otras cosas, definimos una estrategia para apoyar a los equipos, porque son situaciones muy complejas y dolorosas, en las que hay muchos conflictos en los equipos, hasta desde el punto de vista personal, y que además los exponen mucho”.

La referente dijo que con las adolescentes se trabaja con base en el concepto de autonomía progresiva y se plantea “en qué medida esa persona que está embarazada comprende la situación en la que se encuentra y es capaz de tomar una decisión y de pensar cuáles son las consecuencias y los escenarios que esa decisión conlleva”. Sin embargo, con las niñas es más difícil. “Eso, en una niña de 12, 13, 14 años, que además tiene una trayectoria signada por la vulneración de derechos y la violencia, es fácil de decir, pero no es fácil de llevar adelante. Poder tomar una decisión realmente autónoma muchas veces es muy complejo, entonces los equipos de salud hacen todos sus esfuerzos para poder contener a esta niña, ver efectivamente qué es lo que ella desea y espera para sí misma, y también aportarle información para que sepa cuáles son sus derechos”, afirmó Gorgoroso. Y aclaró que “eso no implica pasar por encima de las decisiones de las personas e interrumpir un embarazo o generar procedimientos sobre el cuerpo de la niña sin su consentimiento”.

“Muchas veces, estas niñas se han desarrollado en contextos donde hay vulneraciones de derechos en varias generaciones de mujeres, donde los embarazos en la niñez y en la adolescencia temprana están normalizados y donde el rol materno es prácticamente un destino”, puntualizó; “por eso mismo, son situaciones que siempre requieren un abordaje caso a caso”.

Trabajar en la prevención

La prevención de los embarazos a edades tan tempranas implica necesariamente trabajar sobre los contextos en los que se producen y, en particular, con la problemática de la violencia sexual. Esto incluye al sector de la salud, “pero lo excede largamente”, insistió Gorgoroso. “Requiere, por ejemplo, trabajar en que las niñas puedan efectivamente reconocer vínculos abusivos y poder expresar su incomodidad con relaciones que no se adecuan a lo esperable entre un adulto y una niña”, dijo. Para esto, hay que trabajar con las niñas pero también, y sobre todo, con el resto de la sociedad.

También habló de las dificultades que presentan en estos casos los métodos anticonceptivos. “Para pensar en embarazos en adolescentes son una herramienta importante, pero en el caso de las niñas es mucho más complejo, porque ellas no están teniendo relaciones sexuales por elección y entonces eligen un método anticonceptivo”, explicó la especialista.

“Nuestra estrategia”, resumió, “es trabajar sensibilizando y calificando a los equipos de salud para que puedan detectar el abuso, escuchar el relato de la niña, validar ese relato y poder pensar con otros profesionales de la salud y con otros sectores de la matriz de protección social cuáles son los mejores escenarios para proteger los derechos de la niña”.