El propósito de este artículo es, en medio de una profusa y cada vez mayor información sobre la pandemia, poder focalizar algunos temas con un análisis desde una perspectiva de salud pública que coadyuve a priorizar lo que es importante ante lo accesorio, residual o colateral en una situación de este tipo.
Quién debe liderar la estrategia para enfrentar la pandemia
Lo primero que debemos preguntarnos es quién debe liderar la estrategia para enfrentar la pandemia. ¿Por qué?
Hemos escuchado y se ha escrito de todo: que debe ser Presidencia de la República, el Sistema Nacional de Emergencias (Sinae), el Ministerio de Salud Pública (MSP), la Junta Nacional de Salud (Junasa), un comité de expertos, académicos, etcétera.
Es lógico que por todas las repercusiones derivadas de las estrategias adoptadas, Presidencia de la República tenga un rol preponderante en la comunicación, la coordinación de acciones y la adopción y formalización de medidas imprescindibles para el desarrollo de la estrategia. En suma, le corresponde un rol necesario pero no suficiente.
También es natural que la lógica interinstitucional del Sinae juegue un papel preponderante en esta situación, al igual que cuando nos enfrentamos a otros desastres naturales; pero si el desastre fueran los incendios, el Cuerpo Nacional de Bomberos sería quien tendría la primera responsabilidad, y en ese caso la salud acompañaría. Aquí lo sustantivo es lo sanitario.
En su momento, incluso apareció la Junasa por un tema puntual que sí es de su competencia: la incorporación de los test diagnósticos como una nueva prestación al Plan Integral de Asistencia Sanitaria, ya que le corresponde garantizar su financiación; pero curiosamente, en ese catarata de información y también de “desinformación”, se fue legitimando como un actor clave en este proceso, incluso cambiando criterios epidemiológicos definidos por las áreas técnicas del MSP.
En estas circunstancias, el organismo de la estructura institucional del Estado uruguayo que tiene que liderar es el MSP. ¿Por qué? Porque desde la ley que le dio origen y la vasta normativa sanitaria generada en el transcurso del tiempo, es el que tiene la infraestructura institucional con todas las competencias y herramientas jurídicas para conducir el proceso.
El MSP tiene competencias sobre todos los prestadores integrales del Sistema Nacional Integrado de Salud, incluida la Administración de los Servicios de Salud del Estado, pero sus competencias también se extienden al Hospital Militar, el Hospital Policial, el Banco de Seguros del Estado, los servicios de salud del Banco de Previsión Social, el Hospital de Clínicas, etcétera.
A la vez, tiene competencias con el sistema de atención prehospitalaria, las emergencias móviles, los seguros parciales, también sobre los laboratorios de análisis clínicos, las clínicas de diagnósticos imagenológicos, los residenciales de tercera edad, etcétera.
La vigilancia epidemiológica y del plan nacional de inmunizaciones también es parte de sus competencias. Tiene competencias para registrar y habilitar tecnología médica en el concepto amplio del término, lo que incluye medicamentos, equipamientos y procesos asistenciales.
Es responsable de la autorización de la investigación en salud por medio de su comité de ética en investigación. También el Laboratorio Central de Salud Pública es parte de sus dependencias y juega un rol central en este tipo de contingencias.
Asimismo, el MSP es el responsable del registro y la habilitación del ejercicio para todos los profesionales de la salud y de la regulación de la salud del trabajador en coordinación con el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social.
De esta sucinta descripción de cometidos y competencias es posible inferir la importancia del MSP para esta etapa de la pandemia y para los cambios futuros en función de su evolución.
Por ello, el MSP debe ser el organismo principal en la dirección y coordinación de la estrategia de combate a la pandemia. Y de acuerdo a su historia y la tradición de la sociedad uruguaya, siempre fomentando la más amplia participación tanto de otras instituciones del estado, como de ámbitos académicos y de la sociedad civil, pero finalmente, en el consenso y/o disenso, debe decidir la táctica adecuada a la estrategia definida.
Los test
El segundo tema que sin duda es relevante en el país y en el mundo es el referido a los test diagnósticos.
En primer lugar, importa reconocer nuestra situación como país: no somos Corea del Sur ni Islandia, por lo que la opción de los test masivos hoy no es factible, como no lo es para ninguno de los países de Suramérica.
Con esta aclaración quiero hacer una serie de consideraciones sobre los resultados.
De la tabla podemos sacar muchas conclusiones, con todas las prevenciones por la fragilidad de la información recogida.
Pero en este caso particular interesa el índice de positividad de los test, donde Uruguay, junto a Paraguay, presenta los valores más bajos. En promedio, de cada 100 test, cinco se corresponden con una covid-19 confirmada.
Al revés de lo que se podría pensar, el aumento del número de test no significó un aumento del índice de positividad, sino que, por el contrario, este ha ido descendiendo.
Y aquí van las consideraciones de la lectura de esos resultados.
Primero, es tentador concluir que con las medidas tomadas y los números referidos se ha logrado una muy baja circulación viral, lo cual nos colocaría en ese sentido en un buen lugar en el ranking de la región, y que todo lo que se está haciendo está bien.
Pero es claro que es muy frágil aferrarse a esa hipótesis, y, muy por el contrario, empíricamente y también mirando información que ya está disponible, la percepción predominante es que la cantidad de infectados es superior a la cifra de la tabla.
Estamos ante una situación nueva e inédita, por ello hay que ir a las probables causas de la baja tasa de positividad de los test. Pueden ser varias, y en estas circunstancias todas deberían ser analizadas adecuadamente.
Por un lado, la sensibilidad de los test que se están usando, en la medida en que hay varios actores a nivel público y privado que los están procesando. Ya se han reportado a nivel internacional reactivos que se desecharon por su baja sensibilidad y por el riesgo que significa tener un alto porcentaje de falsos negativos. Sería pertinente entonces conocer la performance en este aspecto de todos los laboratorios involucrados, públicos y privados.
Por otro lado, analizar la metodología de la toma de la muestra (hisopado), que no es sencilla e implica, aparte de contar con el material adecuado, la participación del factor humano. Una muestra que no reúna los requisitos también puede ser favorecedora de falsos negativos.
Hay una población que estuvo más expuesta al virus en la medida en que por el tipo de tareas que desempeña no aplicó para el aislamiento social: ¿no será el momento de apuntar con mayor precisión a ese público?
Finalmente, la indicación. Esta, en la medida en que no hay condiciones para el testeo masivo y universal, debe ser lo más precisa posible para poder diagnosticar casos y aislarlos para atenuar la propagación.
Hay un acuerdo general de todos los actores involucrados en que se quiere evitar la avalancha sobre el sistema sanitario y evitar su colapso, y para ello, además del aislamiento social, se debe incrementar la detección de casos y el aislamiento correspondiente.
Con estos resultados se puede traducir que el público objeto de indicación de test no es el más ajustado de acuerdo a la evolución de la pandemia, por lo que se impone ampliar el público blanco para la indicación de testeo.
Por ejemplo, hay una población que estuvo más expuesta al virus en la medida en que por el tipo de tareas que desempeña no aplicó para el aislamiento social: personal de salud, seguridad, transporte público, alimentos, etcétera, y por ende estuvo más expuesta a la circulación viral y tiene mayor probabilidad de contagio. ¿No será el momento de apuntar con mayor precisión a ese público?
Por otro lado, ¿no será el momento también de girar la mira hacia el nivel periférico, comunitario, barrial y domiciliario?
Y aquí vale la pena subrayar que Uruguay tiene un amplio sistema de atención prehospitalaria; las emergencias móviles, la atención domiciliaria, la medicina familiar y comunitaria, los médicos generalistas, que son un radar en el territorio que podrían orientar la indicación con una mayor puntería, pero que todos sabemos, hoy son un dispositivo que está siendo poco utilizado. ¿No será que desde ahí pueden venir indicaciones de test más ajustadas, que aumenten el índice de positividad optimizando su uso y que, detectando positivos sintomáticos y/o asintomáticos y determinando su posterior aislamiento contribuyan al objetivo de modular la propagación del virus?
La epidemiología y la salud de la población
Finalmente, como tercer aspecto para disminuir la incertidumbre, es necesario darle un rol destacado ‒siempre en el marco de un adecuado equilibrio‒ a la visión de la epidemiología y de la salud pública para la toma de decisiones y la comunicación a la población.
Todas las opiniones son válidas, pero a la vez todas tienen su sesgo natural de acuerdo a las disciplinas. No se puede desconocer el valor de la opinión de infectólogos, neumólogos, microbiólogos, investigadores, pero midiendo el peso específico que impone el sesgo de la disciplina.
De ahí que en esta etapa urge, por un lado, incorporar la opinión de otros colectivos que transmitan la experiencia de la práctica diaria en la asistencia de los infectados desde la primera consulta a la internación hospitalaria. Importan aquí los/as médicos/as y enfermeros/as que están recibiendo los pacientes en las puertas de emergencia, y los que están en el territorio, auscultando diariamente la situación en el primer nivel de atención. Estas opiniones permitirán la incorporación de la expresión clínica concreta de la enfermedad en todas sus etapas, desde la etapa inicial al cuadro avanzado en Uruguay, y no sólo por lo que dicen los reportes de otros países o la literatura médica.
Por otro lado, en este tipo de situaciones el aporte de la epidemiología y de la salud de la población es imprescindible para interpretar la evolución de la pandemia, proponer medidas de acuerdo a la esta, proyectar escenarios futuros desde una visión de la salud colectiva. De ahí que, como tampoco se debe relativizar opiniones de otras disciplinas, en este caso importan y mucho las opiniones de los epidemiólogos y salubristas, por el peso específico decisivo de estas cuando de una pandemia se trata.
Gilberto Ríos Ferreira es especialista en administración de servicios de salud, diplomado en Salud Pública y magíster en Políticas y Gestión de la Sanidad.