El Sistema Nacional Integrado de Salud rinde examen

Uruguay es uno de los pocos países de la región que han alcanzado el objetivo de la cobertura universal de salud, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS): “asegurar que todas las personas reciban los servicios sanitarios que necesitan, sin tener que pasar penurias financieras para pagarlos”.¹

Probablemente habrá lectores que no concuerden con esta afirmación. Podrían decir que la definición deja algunos conceptos un poco vagos. ¿Cuáles son los servicios sanitarios que necesita la gente? ¿Qué se considera “penuria financiera”? Sin entrar en las teorías sobre las necesidades de salud de las personas, la forma que los países han encontrado para cumplir con este requisito es establecer un cuerpo o grupo de prestaciones y acciones dirigidas a la promoción, prevención, diagnóstico precoz y tratamiento de la población, que –habiendo sido analizadas con metodologías de evaluación de tecnologías sanitarias– alcancen a todas las personas, en forma equitativa, y den respuesta a la gran mayoría de los problemas de salud de la población. Para evitar la penuria financiera, garantizan el acceso a los servicios, en concordancia con el nivel socioeconómico de las familias, que contribuyen, de una forma u otra, al financiamiento del sistema de salud.

En la Ley de Presupuesto para el ejercicio 2005-2009, los dos primeros artículos del inciso 12, Ministerio de Salud Pública, anuncian la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), y describen sus principales características y principios. A partir de entonces, se aprobaron leyes, decretos y ordenanzas que permitieron la implementación y desarrollo del SNIS. La creación del Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS) y del modelo de financiamiento a través del Fondo Nacional de Salud (Fonasa) resolvieron –en gran parte– la provisión de servicios sanitarios que las personas necesitan, sin impacto en su economía doméstica cuando están enfermos. Si bien en las instituciones de asistencia médica privada de profesionales (IAMPP) y seguros privados existen las denominadas “tasas moderadoras” en la atención ambulatoria, hay topes regulados por la Junta Nacional de Salud para todas las prestaciones contenidas en el PIAS.

Es verdad, sin embargo, que la incorporación de prestaciones al PIAS no ha seguido un ritmo que acompase los avances de la medicina en aquellas tecnologías que seguramente serían evaluadas con recomendación para su inclusión. Las IAMPP y los seguros privados brindan –en general– varios de estos estudios y procedimientos que no están en el PIAS, pero con copagos, variables según la institución y que a veces son muy altos, dado que no están regulados. En el caso de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), estos estudios y procedimientos también se brindan a los usuarios cuando son indicados, pero en forma gratuita, como todas las demás prestaciones.

El pago de la cuota salud obliga a los prestadores integrales a cumplir con el PIAS y el Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM).² Sin embargo, en el caso de los prestadores que forman parte del Seguro Nacional de Salud (SNS), el cumplimiento del PIAS –y de las denominadas “metas asistenciales”– alcanza a todos los afiliados, estén o no bajo cobertura del Fonasa.

En este momento, todos los actores del SNIS están sintiendo el impacto de la pandemia. Pero a diferencia de otros países, el impacto no es por el lado del número de pacientes (al menos por ahora), sino a consecuencia de las medidas tomadas para “aplanar la curva” de contagios.

Otros sistemas de salud también rinden examen

Mark Britnell, en su libro Buscando el sistema de salud perfecto,³ plantea que existen países con fortalezas en algunas características que, si se juntaran en un país imaginario, lograrían un sistema de salud perfecto. Pero más allá de las características deseables de un sistema de salud “perfecto”, asegura que la base de cualquier sistema debe ser la cobertura sanitaria universal.

Pero ¿cómo se mantiene la cobertura universal, sin fracturas, ante una pandemia como la que estamos sufriendo? Todos los autores coinciden en que los países con sistemas de salud consolidados, con un modelo de atención basado principalmente en el primer nivel de atención, y un financiamiento garantizado por el Estado, o un seguro público nacional, están afrontando mejor la pandemia de covid-19, si bien algunos colapsaron por el comportamiento del virus (más bien por el desconocimiento de su comportamiento), y las medidas tomadas por los gobiernos y la población.

En una charla virtual realizada en junio, sobre “Lecciones aprendidas de la pandemia para los sistemas de salud”, el profesor Ruben Torres, rector de la Universidad Isalud, salubrista, epidemiólogo, con una enorme trayectoria, planteaba que la mayoría de los sistemas de salud de la región están construidos bajo una visión “bismarckiana”. Cuando a fines del siglo XIX Bismarck planteó la seguridad social como forma de garantizar la entrega de bienes y servicios de salud a los ciudadanos, lo hacía en un contexto muy diferente. En su momento fue un modelo revolucionario: obligatoriedad del aseguramiento, financiamiento tripartito, y una regulación fuerte del Estado. Según Torres, este modelo no es apropiado para alcanzar la cobertura universal en el contexto latinoamericano actual, con una tasa de desempleo alta y en aumento.

En América Latina, los otros países con cobertura universal de salud son Costa Rica, Cuba y Colombia. El sistema de salud de Cuba sigue un modelo de financiamiento centralizado, estatal. Colombia y Costa Rica tienen modelos basados en la seguridad social. En el caso de Costa Rica, con cinco millones de habitantes, el sistema está sostenido por la Caja Costarricense de Seguridad Social (CCSS). A diferencia de otros seguros públicos nacionales, la CCSS tiene una red territorial de salud propia, con hospitales de segundo y tercer nivel. Según un artículo publicado en abril de este año,⁴ el coronavirus tiene a la CCSS contra las cuerdas y los ingresos se preparan para un golpe nunca visto. Se proyectan 500.000 empleos menos. Pero aun así, la CCSS tomó algunas medidas de reducción transitoria del aporte patronal, y de trabajadores independientes, así como aplazamientos en el cobro de deudas por formalización y aportes.

En Colombia, con 50 millones de habitantes, el sistema de salud también está basado en la seguridad social, con regímenes contributivos y subsidiados para los no aportantes. El subsidio es del Estado, que también paga por cápitas ajustadas por riesgo a las aseguradoras (EPS), que a su vez contratan con prestadores de salud denominados Instituciones Prestadoras de Servicios.⁵

Tanto en Costa Rica como en Colombia, debido al incremento sostenido de casos que requieren atención en hospitales, y a la reducción de los aportantes por el alto nivel de desempleo, el gobierno ha debido inyectar recursos directamente en los organismos que gestionan la atención médica.

De acuerdo con una publicación reciente del Centro para la Investigación de Políticas Económicas (CEPR, por su sigla en inglés),⁶ la política fiscal debe ser la primera que se rescate en esta crisis, porque el shock principal es sobre la economía real. Los gobiernos de los países desarrollados ya han reaccionado con medidas fiscales, algunas de ellas de gran envergadura, como Hong Kong, con un paquete anunciado que representa 4% del producto interno bruto (PIB). Italia, España y Reino Unido han implementado programas que alcanzan hasta 1,5% del PIB, la mayoría dirigidos a brindar apoyo fiscal a los hogares y las empresas. Las medidas incluyen ingresos subsidiados para los trabajadores afectados, aplazamientos de impuestos, de aportes o subsidios a la seguridad social, aplazamiento de pagos de deudas, y préstamos estatales o garantías de crédito para las empresas. Un ejemplo es el programa alemán anunciado el 13 de marzo, titulado “Escudo protector para empleados y compañías”, que incluye préstamos con garantías ilimitadas para apoyar a mantener la liquidez de las empresas afectadas, por intermedio del banco estatal KfW. El ministro de Economía alemán lo apodó “big bazooka”.

Si bien en ningún país se mantienen sistemas estructurados bajo los diseños clásicos de Bismarck, en los países que se han basado en la seguridad social existe un subsidio del Estado para “completar” el financiamiento del sistema y asegurar así la cobertura sanitaria de toda la población. En este momento, en que los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos proyectan una de las peores crisis del empleo desde la Gran Depresión,⁷ existe un peligro real de que el impacto sobre los sistemas de salud sea muy grave, no por la enfermedad en sí, sino por el aumento del desempleo y de la pobreza. Por tanto, ningún país se va a ver exento de incrementar el aporte del Estado, si tiene el objetivo de mantener la cobertura universal de salud.

Puede y debe rendir más

En un extenso y muy completo artículo de Amanda Muñoz sobre la crisis que se avizora en las mutualistas se recogen opiniones de diversos actores vinculados al sistema de salud. Más allá de los diferentes puntos de vista, hay acuerdo general en que la gran caída del desempleo provocada principalmente por las medidas tomadas para contener la pandemia pone en riesgo al sistema mutual como un todo, pero también a ASSE, por el incremento de afiliados que pueden desbordar la capacidad de atención, provocando una depresión en el acceso y en la calidad de atención.

El diseño de nuestro sistema de salud tiene algunas características que lo diferencian de los sistemas de otros países, y que –en cierta forma– podrían generar algunas ventajas.

Una de ellas es la integración vertical entre aseguradores y prestadores. En los países con seguro universal, como Austria, Alemania, Corea del Sur y Francia, el asegurado tiene libertad de elección –más o menos extensa– para elegir el prestador, y el seguro le paga al prestador mediante múltiples mecanismos, o le reembolsa al paciente lo gastado, como en Francia (según Britnell, el país con mayor libertad de elección para los pacientes). En Uruguay, el asegurador y el prestador se encuentran en una sola organización, y esto puede ser más eficiente en términos de gestión del riesgo económico en la provisión de servicios, sumado a la reducción en el número de etapas y organizaciones para llegar a la prestación del servicio. Tal vez la historia de la atención médica en Uruguay, con el comienzo de las mutualistas, y luego las cooperativas médicas, provocó esa cultura de la pertenencia a un prestador que tiene sus propios médicos, su propia infraestructura hospitalaria.

Otra característica que nos diferencia de otros sistemas de salud es la existencia del Fondo Nacional de Recursos (FNR), que actúa a modo de reaseguro para todos los prestadores integrales. Desde el punto de vista del diseño del sistema, el FNR es un seguro paralelo al SNS. Surgió básicamente como un seguro individual, con el pago de la “cuota IMAE” asociada a las cuotas de afiliaciones individuales, colectivas y de DISSE. Pero ahora se transformó de hecho en un complemento de la cobertura del sistema de salud, mediante otro modelo de financiamiento, centralizado.⁸

Al inicio de la implementación del SNIS, se había pensado en unificar los fondos (Fonasa y FNR) e incluir las prestaciones que cubría el FNR en el PIAS a cargo de los prestadores integrales. Sin embargo, esa propuesta inicial se fue desvaneciendo, a medida que la organización de este sistema de financiamiento mixto mostró la fortaleza de mantener un reaseguro para eventos catastróficos, sobre todo en un escenario con varias IAMPP que tienen un número de afiliados muy bajo como para constituir un pool de riesgo que pueda asumir algunos tratamientos de baja incidencia y prevalencia, y muy alto costo. Si a esto se agrega que el modo de afiliación por Fonasa no permite distribuir los riesgos, y que el ajuste por riesgo solamente toma en cuenta la edad y el sexo, y no los problemas crónicos de salud de los afiliados para calcular la cápita, la situación de algunas IAMPP sería bastante más grave que la actual si no existiera el FNR.

Pero aún con algunas ventajas frente a sus compañeros de la región, el joven sistema de salud uruguayo, con poca experiencia, y con temas que aún no tiene resueltos, tiembla y se angustia. Siente sus articulaciones resquebrajarse. Las lesiones de esta crisis pueden dejar graves secuelas, que requerirán medidas de rehabilitación, y cuanto más precoces, mejor. A sus 13 años, el SNIS está rindiendo examen, y le ha tocado una bolilla muy difícil.

Alicia Ferreira Maia es médica, especialista en administración de servicios de salud. Docente del Posgrado de Gestión en Salud de la Universidad de la República.