En el escenario en el que la pandemia ya no constituye el centro de las preocupaciones y de las acciones del Ministerio de Salud Pública (MSP), esperábamos que el Día de la Salud Mental (SM), conmemorado el 12 de octubre, significara un momento de anuncios importantes. Pero la única noticia relevante fue la inauguración del Hospital de Día de Psiquiatría Pediátrica en el Hospital Pereira Rossell, cuya iniciativa correspondió a la Clínica de Psiquiatría de Niños y Adolescentes de la Facultad de Medicina de la Udelar, en particular a la doctora Gabriela Garrido. Una muestra de implementación concreta de la Ley de Salud Mental y del Plan Nacional de Salud Mental 2020-2027 (PNSM).
Los discursos del Día de la SM mostraron la ausencia de rumbo y de otras concreciones. Comenzando por el ministro Daniel Salinas, con sus vagos anuncios de que “se diseñará una Estrategia Nacional de Prevención del Suicidio 2021-2025”, se están diseñando los nuevos dispositivos y se están implementando medidas interistitucionales en cumplimiento del artículo 11 de la ley de SM. Los psiquiatras no tenemos noticia sobre la nueva estrategia de prevención del suicidio que supuestamente comenzó este año, ni de medidas interinstitucionales que nos permitan derivar a nuestros pacientes a programas de apoyo o inclusión social, laboral, educativa. Sobre los nuevos dispositivos, hay que decir que ya están definidos por la Ordenanza 1.488 del MSP de 2019 y que contamos con suficiente bibliografía internacional y experiencia nacional para comenzar su implementación.
El ministro de Desarrollo Social, Martín Lema, resaltó la importancia de que las personas se “desahogaran contando sus problemáticas” a los técnicos que entregaban volantes ese día (lo que muestra que esas personas no tenían un “problema de salud mental” o que, si lo tenían, no estaban siendo asistidas) y finalmente, el Área Programática de Salud Mental del MSP, que debería aportar las definiciones técnicas de las medidas a llevarse adelante, se limitó a tomar nota del aumento de la violencia intrafamiliar, de la disminución de consultas y prestaciones y de cómo la sociedad se organizaba para dar el apoyo que el Estado no dio.
El doctor Horacio Porciúncula, responsable del Área Programática de SM del MSP, realizó una enumeración que terminó siendo un conjunto de generalidades, vacío de todo concepto técnico, sin el contenido que necesitamos para implementar medidas concretas. De igual tenor fue su participación en el acto de la Facultad de Psicología, en la que contó, además, anécdotas de su vida personal que bien poco aportan a las tan postergadas soluciones.
En definitiva, se repite lo declarativo, el discurso vago del “qué debemos hacer”, presente en la ley desde hace ya más de cuatro años, pero no se define el “cómo lo vamos a hacer”, mucho del cual se encuentra establecido en el PNSM, materia específica de esta administración.
Pero este no es el único ejemplo. No sabemos qué posición tiene el MSP respecto del proyecto de ley de voluntad anticipada de internación de personas con uso problemático de drogas, que ya tiene media sanción en la Cámara de Diputados; tampoco sabemos qué piensa hacer con la Comisión Honoraria del Patronato del Psicópata, en la que el MSP colocó funcionarios en lugares que la Ley 11.139 asigna a “representantes de la comunidad”, ni cuándo se nombrará la nueva Comisión Asesora y de Contralor en SM, que luego del cese de sus autoridades de acuerdo a lo que establece la ley de SM 19.529, lleva meses sin conformarse, también por omisión del MSP.
Hasta aquí los hechos: ningún cambio en las prestaciones sanitarias ni sociales que alcancen a las personas con trastorno mental y a su familia.
Por supuesto que la pandemia desacomodó al país entero, pero se esperaba un MSP más proactivo, también en el área de salud mental, que propusiera medidas ad hoc para la nueva coyuntura. Tampoco las hubo.
A pesar de contar con la actualización normativa dejada por la pasada administración, (a la nueva ley y el Plan Nacional referidos hay que agregar ordenanzas ministeriales varias), que permitiría comenzar la fase ejecutiva de una política de Estado hacia el cambio de modelo de atención a la SM, salvo el nuevo dispositivo del Hospital Pereira Rossell, en nada se ha avanzado. La consecuencia de esta falta de avances se traduce en personas con enfermedad mental grave que no acceden a los tratamientos que necesitan, muchas veces ignoran que existen, y el resultado para ellos son menores o nulas oportunidades de inclusión social o de, al menos, alcanzar cierto grado de autonomía.
La razón de esta situación es la debilidad de la autoridad sanitaria del MSP. Un ejemplo de dicha debilidad puede observarse en los anuncios que realiza el presidente del directorio de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), Leonardo Cipriani. Mientras que Salinas reafirma el cumplimiento de la Ley de SM,1 Cipriani anuncia que no va a cerrar el hospital Vilardebó, que allí se instalará un “hospital policial” para pacientes judicializados, por antecedentes de delitos”,2 o negocia con la Federación de Funcionarios de Salud Pública que se oponen a la apertura de una sala de psiquiatría en el Hospital de San José y pretenden ir contra la ley de SM manteniendo abierta la colonia Etchepare.3 Dicho de otro modo, piensan en alternativas para incumplir la ley de SM.
Los psiquiatras no tenemos noticia sobre la nueva estrategia de prevención del suicidio que supuestamente comenzó este año.
Pero el disparate se completa luego de las declaraciones de Cipriani. En un informe de prensa, se señala que el Ministerio del Interior pretende hacer de la vieja Cárcel Central un lugar “para alojar presos con enfermedades psiquiátricas”.4 ¿Personas con enfermedad mental en un centro de reclusión? Independientemente de todas las consideraciones que pueden hacerse respecto de este complejo problema, empezando por los derechos humanos de esas personas, no parecen muy coordinadas las acciones de ASSE con el Ministerio del Interior. Y algunas preguntas aparecen como cantadas: ¿sería una organización en la que tendríamos diferentes servicios haciendo lo mismo? O sea, ¿en lugar de racionalizar y optimizar los recursos el resultado sería más gasto e irracionalidad en la organización de los servicios? Independientemente de las respuestas que tengan estas preguntas, lo que resulta incomprensible es el silencio del MSP.
De acuerdo a los criterios técnicos definidos en el Plan de SM 2020-2027, el cambio de modelo a la atención en SM implica el trabajo en equipo, redirigir los recursos hacia la implementación de nuevos dispositivos, definir los procesos asistenciales, trabajar en gestión clínica, sólo por nombrar unos pocos puntos. Nada de eso pasó este año y nada de esto aparece definido en el horizonte.
En este escenario, ¿cuál sería el tipo de medidas que se le reclaman al MSP y a su programa de SM? Primero, decir que no puede empezar una reforma abarcando todo el universo de la SM. Sin ser especialista en gestión y descartando que dichos especialistas podrían mejorar la propuesta, es necesario priorizar áreas con base en una combinación de factores, por ejemplo, la incidencia-prevalencia de determinados trastornos, la definición de territorios y poblaciones en función de la distribución de un trastorno mental determinado sobre el que se quiera actuar, definido su impacto relativo en una determinada población, el grado de discapacidad que provoca determinado trastorno, presencia o ausencia de dispositivos y programas en un territorio dado, etcétera. Por ejemplo, se podría comenzar implementando algo parecido a lo que se hará con las personas que padecen diabetes. Para ellas se implementará un registro a los efectos de “tener datos más certeros sobre la incidencia de esta enfermedad y permitir seguimiento y control”, así como contar “con información certera y dinámica”, y eso está muy bien. He ahí una medida de política sanitaria con criterio técnico. Sería muy útil contar con la misma información sobre las personas que, por ejemplo, padecen esquizofrenia, y así alcanzar esos mismos fines. Por datos internacionales sabemos que la esquizofrenia afecta aproximadamente a 1% de la población, por lo que sería muy buena cosa saber si tenemos en tratamiento al menos 35.000 pacientes con esa enfermedad, analizar si hay personas que no están siendo asistidas y, en el caso de aquellas que sí lo están, saber qué tipo de asistencia reciben y cuáles son sus necesidades.
Otra medida que tendría un criterio epidemiológico sería universalizar el diagnóstico por la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS 11ª revisión (CIE 11). De este modo se recabarían datos nacionales de enfermedad mental en Uruguay para la creación de un sistema de información en SM que aún no tenemos.
Otro propuesta: ¿cuál es la metodología técnica que deberá utilizarse en los dispositivos y programas de rehabilitación? Definir el criterio técnico es fundamental para la habilitación-acreditación de dispositivos y programas de rehabilitación por parte del MSP. Nada impide al MSP definir la implementación del Cuestionario para la Evaluación de la Discapacidad de la Organización Mundial de la Salud (WHODAS 2.0, por sus siglas en inglés), que es “un instrumento de evaluación genérico desarrollado por la OMS para brindar un método estandarizado de medición de la salud y la discapacidad”, y el diagnóstico funcional de discapacidad por la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), también de la OMS.
No digo que necesariamente estas deban ser las medidas por las cuales comenzar la reforma, digo que estos aspectos técnicos deben estar en la discusión y en los discursos, también para educar y sensibilizar a la población. Tampoco creo haber agotado en esta breve columna todo lo concerniente a la SM. Podrían agregarse medidas relativas a la implementación de la intersectorialidad, medidas de capacitación de equipos técnicos, etcétera.
Se pretende mostrar un conjunto de hechos que muestran que quien debe hacer el trabajo no lo está haciendo bien, y la complejidad de la tarea y las dificultades no es justificación para no avanzar. El MSP se debe “hacer cargo”.
Ricardo Acuña Pomiés es médico psiquiatra, exvicepresidente de la Comisión Honoraria del Patronato del Psicópata.