Uruguay 2024: la salud en la encrucijada

Uruguay tiene problemas sociosanitarios sistémicos que se han agravado en los últimos años y que se expresan en los componentes biológico, psicológico y social de la salud.

En el componente biológico de la salud, y quizás relacionado a nuestro rol como país en la producción de alimentos, Uruguay ha sido particularmente sensible a la suma y multiplicación de las mayores epidemias del siglo XXI: la enfermedad de la obesidad, la epidemia de la malnutrición y la del cambio climático, denominada la “sindemia global” (SG)¹. El denominador común es el sistema de producción ultraintensivo y el hiperconsumismo alimentario de la sociedad hoy.

Así, con respecto a la obesidad, es alarmante que cuatro de cada diez adultos de entre 25 y 64 años presenten sobrepeso y tres de cada diez, obesidad. Aún más grave es que el 43% de las niñas y niños padezca obesidad². Asociada a esta, se incrementa la diabetes, proyectada en el entorno del 10% de la población. Otras afecciones vinculadas con esta epidemia son las alteraciones de las grasas (dislipemias) y aterosclerosis, que llevan a enfermedades coronarias y cerebrovasculares que en Uruguay constituyen la primera causa de mortalidad. Íntimamente relacionado a lo anterior, el sedentarismo se consolida como tendencia en los sectores con menos recursos, las mujeres, los habitantes del interior y de barrios periféricos de las capitales.

Con respecto a la epidemia de malnutrición, con 150 Kg anuales per cápita, Uruguay se ubica en la cuarta posición regional en consumo de alimentos ultraprocesados con una preocupante tendencia de aumento de 8% anual. Nuevamente, la situación es particularmente grave en la infancia: sólo en Montevideo, el 98 % de los niños y niñas consumieron al menos un ultraprocesados el día de la entrevista³.

Por último, en lo relacionado a la epidemia del cambio climático, cuando se puso el foco en esto, por ejemplo, durante la pasada sequía, se comprobó la presencia de contaminantes de efecto crónico sobrepasando los valores máximos permitidos. Aún más grave es lo que no conocemos. Por ejemplo, al impacto de los agrotóxicos en la salud de los y las compatriotas que generan la riqueza de nuestro país, quienes trabajan en la producción agropecuaria, pero también en sus comunidades y en toda la sociedad, ya que los residuos tóxicos, de la producción agrointensiva, los consumimos todos.

En lo psicológico, la era de la “aceleración global”⁴, en íntima relación con la cuarta revolución industrial, viene provocando una profunda transformación en el ritmo de vida en nuestra tan pequeña como interconectada sociedad. Así, la omnipotente virtualidad en la red, la falta de perspectivas futuras, la incertidumbre, junto a la inequidad creciente, han aumentado un conjunto de trastornos de desadaptación social complejos vinculados con el estrés y generan un escenario de riesgo. Con relación a lo anterior, el modelo hegemónico patriarcal de vínculos personales y sociales causa y reproduce las violencias basadas en género, específicas contra la mujer, verdadera epidemia silenciosa expresada dramáticamente en los femicidios, que ni siquiera las luchas del movimiento feminista logran mitigar. Agravando lo anterior, el debilitamiento de los arreglos familiares continentes favorece la violencia contra las infancias, con un aumento de 9% el último año, reportándose 22 situaciones de violencia diaria en 2023. La expresión más dramática de esto es el asesinato de las infancias por la denominada “violencia vicaria”, que es la principal causa de asesinatos de niñas y niños en la última década.

Pero, además, el modelo patriarcal impone comportamientos violentos en hombres por los estereotipos de “macho” que promueve, con el consiguiente aumento de la violencia interpersonal, los comportamientos irresponsables y el aumento de la siniestralidad vial, que mantiene una tendencia de incremento muy alta, con aproximadamente 30.000 personas lesionadas anualmente. Otra situación grave es la de los suicidios, con récords a nivel mundial de 23 suicidios cada 100.000 habitantes en 2022, el 80% de ellos hombres y el 20% mujeres.

No se puede ignorar el consumo problemático de sustancias psicoactivas, legales e ilegales. Con respeto al alcohol, más de la mitad de las personas (52,1%) consume habitualmente y uno de cinco consumidores de alcohol reconoce su uso problemático. Con respecto a los psicofármacos, Uruguay lidera el consumo de benzodiacepinas en América Latina, y se encuentra entre los diez que más consumen a nivel mundial. Existe también un ascendente consumo de sustancias psicoactivas ilegales.

Por último, en el componente social de la salud, los especialistas señalan que en lo relacionado a la pobreza se está “significativamente peor” que en 2019 ya que las reducciones de impuestos no beneficiaron a los sectores más vulnerados, ni se priorizaron políticas específicas destinadas a la pobreza. A pesar del mejor “viento de cola” de la historia, el magro crecimiento del PIB fue distribuido hacia los “malla oro” y con ello se incrementó la inequidad, lo que se refleja en el empeoramiento del índice de Gini. Hoy, en Uruguay, el 1% más rico acumula el 50% del total de ingresos. Hay varias decenas de miles de personas pobres más desde 2019 hasta hoy, más de 370.000 compatriotas (10,4% de la población) son pobres. De ellos, 162.000 personas viven en unos 652 asentamientos. Entre ellos se encuentran el 21% de menores de seis años que además viven con inseguridad alimentaria grave. Ya es un lugar común, pero lo repetimos: en Uruguay la pobreza tiene cara de mujer joven y de hijos a su cargo. Epifenómeno relacionado con lo anterior es el aumento de las personas en situación de calle, de 45% entre 2021 y 2023.

Potenciado por el nuevo rol geopolítico que Uruguay juega en el narcotráfico como sitio de acopio y ya no sólo de pasaje de drogas, sobre todo cocaína, se profundiza el ciclo perverso de incremento de consumo de las peores sustancias psicoactivas, el aumento de la situación de calle, de personas privadas de libertad. Somos un país récord en presos en América del Sur y entre los diez con más presos del mundo, sin que esto impacte en nada en la disminución de la violencia y los homicidios.

Toda esta grave situación sociosanitaria analizada empeoró en la pasada emergencia sanitaria de la última pandemia de covid. Más allá de la comunicación oficial, que tuvo el gran mérito de aprovechar la oportunidad histórica de una crisis sin precedentes, existen evidencias que indican que el incremento de la inequidad más las insuficientes políticas específicas de mitigación (la Cepal reporta a Uruguay como el de menos inversión social en la emergencia sanitaria), junto con una mediocre gestión sanitaria, que no aprovechó las fortalezas de nuestro Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), explica el haber sido el país de las Américas con más contagios de covid cada 100.000 habitantes y el quinto en muertes por covid en América del Sur.⁵

Lo reseñado arriba se amplifica en el proceso reproductivo. Nuestras investigaciones han sido consistentes en cuanto al aumento de la injusticia reproductiva, que se expresa en una disociación clara de los resultados maternos y de los recién nacidos en las mujeres provenientes de los sectores más vulnerados con respecto a las mujeres en posición más acomodada. Así, en las mujeres que se asisten en el subsector público del SNIS, han aumentado los partos de pretérmino, la desnutrición fetal y la sífilis congénita.⁶ Puntualizamos aquí que el impacto de estas afecciones en la vida fetal va a aumentar el riesgo incremental para la infancia, la juventud y la edad adulta, por mecanismos epigenéticos en los embarazos en entornos de vulneración de derechos.

Con el empeoramiento de la salud materna, aumentan los riesgos en la infancia. Así, hemos constatado que la mortalidad infantil en el subsector público duplicó holgadamente a la privada. El incremento notorio de más de un punto porcentual de la mortalidad infantil se puede relacionar con la injusticia reproductiva reseñada.

Por todo lo anteriormente descrito, Uruguay está insensiblemente consolidando dos perfiles poblacionales antagónicos en términos sociosanitarios, cuyo denominador común no es otro que dónde se nace y cómo se vive. El nivel de pobreza y la vulneración de derechos que se padece se asocian al color de la piel, al género, la edad y el lugar donde se habita, a la educación a la que se puede acceder, todo lo que se denomina las intersecciones de la vulneración. Se está “renaturalizando” la inequidad en la salud, la existencia de una salud para pobres y una para no pobres. Si esto pasa en la salud, un derecho culturalmente consolidado para nuestra población, qué podemos esperar en lo referente a la educación, la vivienda, el trabajo, la seguridad social y el tiempo libre... Debemos reconocer que la sociedad integrada y solidaria, la sociedad de la “Suiza de América” batllista y de la “dignidad arriba y regocijo abajo” de Aparicio Saravia, se encamina rápidamente al precipicio.

En tiempos de decisión política se debe recordar que, a las tendencias de incremento de las enfermedades y riesgos, se les puede oponer políticas públicas desde el Estado que las mitiguen primero y las reviertan después. Esto está demostrado y esto es lo que debemos hacer: más política y más Estado para enfrentar la situación actual.

Necesariamente se debe revertir la falta de involucramiento del Ministerio de Salud Pública en las políticas de salud y el funcionamiento del SNIS, sobre todo en el mayor prestador público. De hecho, en medio de esta dramática situación, la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) recorta su presupuesto y hoy la inversión por usuario en ASSE es 60% menor que en las instituciones del subsector privado, cuando, por la intersección de vulneraciones biopsicosociales, requeriría mucho más. Es generalizada la escasez de medicamentos, las dificultades para el acceso a atención de especialistas y la baja de estándares de calidad y seguridad de la atención.

Hay que lograr un SNIS resiliente y sostenible en las crisis.

En lo referente al modelo de atención, se requiere fortalecer el primer nivel de atención desde las redes diseminado en todos los territorios, asegurar la continuidad asistencial en los niveles de atención y la complementariedad de acciones entre los subsistemas, sobre todo en el interior del país. Con respecto al modelo de gestión, como dijimos, se debe profundizar la rectoría del MSP en las instituciones del SNIS mediante una acreditación de la calidad y seguridad de atención de los pacientes, con un involucramiento de trabajadores, profesionales y sobre todo usuarios como coproductores de soluciones para mejorar la gestión de la salud. Por último, respecto al modelo de financiación en el subsector privado, se debe rediscutir las cápitas y las metas prestacionales así como los objetivos sanitarios, siendo mandatorio en ASSE que las cápitas sean ajustadas al presupuesto con equiparación con las instituciones mutuales.

Además, se presenta como imprescindible generar un círculo virtuoso de políticas con la matriz de abordaje del ciclo de vida de las personas, desde la vida fetal hasta la senectud, enfocando en cuatro de las grandes crisis descritas antes.

En primer lugar, desde el comienzo de la vida y al respecto de la “injusticia reproductiva” analizada, se debe trascender el abordaje de “primera infancia” hacia un nuevo marco legal que asegure derechos en el embarazo y primera infancia, sin olvidar la perspectiva de derechos y enfoque de género e interseccionalidad. En un escenario de natalidad ultrabaja como la de nuestro país, no parece ser un desafío demasiado oneroso. De los solo 33.000 nacimientos por año, habría que tener políticas universales para todos ellos y focalizadas, con discriminación en un tercio aproximadamente, que serían los de mayor vulneración. El programa Uruguay Crece contigo, junto con el sistema de cuidados, debe liderar el proceso, transversalizando todos los ministerios como no lo ha hecho nunca.

En segundo lugar, hay que enfrentar la crisis de convivencia fortaleciendo la red de cuidados y acompañamiento de las trayectorias de las personas, apoyando a las organizaciones que hoy están y potenciando sus capacidades para romper el “circuito” delincuencia-cárcel-calle-consumo, mitigando primero y reinsertando después. Clave en este contexto es modificar radicalmente la política carcelaria, que ha demostrado sus dramáticas aristas en este período.

En tercer lugar, se debe poner el foco en las epidemias de la SG descritas y dar repuestas integrales y articuladas desde ciencia y política. Debemos aprender responsablemente de la última pandemia preparándonos estratégicamente para responder mejor a nuevas crisis y vincularlas a uno de los talones de Aquiles del sistema: la formación y distribución de recursos humanos en ciencias de la salud entre el Estado y la Universidad de la República, con una matriz pública y participación activa de privados.

Por último, ante el envejecimiento poblacional y el aumento de la expectativa de vida, las políticas públicas deben buscar la integración de los cuidados, con la atención a la salud y el ocio con las actividades socialmente valoradas.

Estamos ciertamente en una encrucijada. O bien se profundiza la naturalización de la inequidad y la mercantilización del derecho a la salud, o bien, por el contrario, se reformula el sistema sanitario y social hacia la justicia y la equidad. No es gasto, es la inversión estratégica más importante que tenemos por delante. La inequidad debe estar en el centro ya que no es sólo un problema de derechos de nuestros compatriotas más “infelices”, al decir de Artigas, sino que la inequidad es la principal barrera para el desarrollo por todo lo que socialmente provoca. No nos podemos dar el lujo de dejar a nadie atrás si queremos realmente sostener nuestro proyecto como país.

Leonel Briozzo es profesor de Clínica Ginecotocológica de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República y director de Iniciativas Sanitarias-Uruguay.