Riesgo de corrupción en el sector salud

A nivel mundial, el sector salud concentra una cantidad enorme de recursos cuyos resultados distan mucho de ser eficientes y suficientes. Es un sector que genera ganancias exorbitantes para un puñado de empresas que controlan la tecnología y los medicamentos. Según un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2010, el 20% del gasto y las inversiones en el sector salud mundial son innecesarias, forman parte de un enorme despilfarro de recursos y una parte importante se genera en procesos de dudosa legalidad y en formas solapadas y muchas veces abiertas de corrupción.

En Uruguay, el sector salud maneja en el entorno del 10% del producto interno bruto (PIB) con una dispersión de los recursos económicos en múltiples efectores. Estos se distribuyen y asignan a un número muy grande de instituciones y actores en procesos de producción muy complejos, con enorme elasticidad de precios y costos y con asimetrías en el acceso al conocimiento y la información.

La ausencia de rectoría y controles eficaces es un fenómeno relevante del último período. Una debilidad histórica, muy agravada en los últimos años, radica en las omisiones o ineficacia de los procesos de control y fiscalización de la gestión por parte de la autoridad sanitaria nacional y de los propios órganos de conducción de los prestadores del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Los sistemas de control no han recibido hasta el presente los recursos tecnológicos, humanos y financieros para evaluar la correcta asignación de un volumen de más de 6.000 millones de dólares gestionados por 43 instituciones con mucha debilidad institucional para hacerse cargo y rendir cuentas de los dineros públicos que reciben. Los controles sociales a través de los Consejos Consultivos, la Junta Nacional de Salud (Junasa) o las juntas departamentales de salud (Judesa) no han funcionado adecuadamente por problemas normativos (Judesas, juntas locales de salud –Julosas– y Consejos Consultivos no son vinculantes) o por el accionar de actores que no aceptan una democratización y transparencia de la gestión institucional.

Los conflictos de interés son frecuentes en el sector. Los diferentes actores del sistema ocupan simultáneamente roles y funciones contrapuestas. Actúan como inductores de la demanda y como proveedores de la oferta, o forman parte a la vez del subsector privado y el público.

Analicemos el sector público y el privado en relación con las áreas y modalidades de riesgo de corrupción.

Áreas y modalidades de riesgo en ASSE

La gestión de compras es una de las áreas que incluyen macrolicitaciones que no cumplen con los requisitos del debido proceso administrativo y en las que se incurre en múltiples irregularidades en todas las etapas del proceso licitatorio. Otros riesgos potenciales son las compras a proveedores que retribuyen a las personas que las realizan (coimas) o al hospital (donaciones menores e ilegales) y las compras fraccionadas o “urgentizadas” como directas (por necesidad o conveniencia). A nivel individual pueden tener un impacto económico de menor cuantía, pero en el conjunto constituyen una importante pérdida de recursos y un deterioro inaceptable de la ética imprescindible para la gestión pública considerada en todos sus aspectos.

Estas últimas son formas de “corrupción funcional” que refieren a vías alternativas al Texto Ordenado de Contabilidad y Administración Financiera (Tocaf) con fines reales (acelerar compras o ampliar rubros como equipamiento mobiliario) no contemplados en los rubros presupuestales. Pero también pueden responder a maniobras para obtener resultados económicos personales o para favorecer a amigos o familiares.

Tomando en cuenta que los fondos presupuestales son, en general, de manejo financiero por sistemas digitales o virtuales, y por las características del Tocaf, la corrupción puede utilizar un esquema de “queso gruyere”. Hay un “ordenador de gasto” pero varias fallas o agujeros en los controles. Estas fallas pueden surgir de errores, omisiones o presiones funcionales, jerárquicas o políticas.

En los últimos años de la administración 2015-2020 se inició en la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) un nuevo sistema de gestión, denominado GRP, que abarca el proceso de compras, abastecimientos, contratos, ejecución presupuestal, que otorga transparencia y eficiencia a los procedimientos. Durante la administración 2020-2025 el proceso de implementación del GRP no se continuó. Esta decisión fue de alto riesgo, ya que otros sistemas, como el Sistema Integrado de Información Financiera (SIIF) y el Sistema de Información y Compras del Estado (SICE), son herramientas que ayudan para las compras estatales, pero no protegen adecuadamente del riesgo de corrupción. El GRP, al ser un sistema para la planificación y gestión de recursos que integra información presupuestal, financiera, contable y logística, consolida toda la información a la interna del organismo y gestiona las conexiones con actores externos. No sólo facilita la gestión, también la protege. Las microáreas de riesgo que se protegerían son particularmente economatos, proveedurías y centros de materiales.

Otras áreas a cuidar son la Gestión de Flota y la Venta de Servicios. Al no tener habilitación legal para recibir recursos extrapresupuestales, las direcciones de las unidades ejecutoras pueden recurrir a mecanismos especiales con controles débiles para obtenerlos (comisiones de apoyo, asociaciones civiles, etcétera).

Un área relevante es la Comisión de Apoyo 068, ya que con el marco institucional y normativo que la regula se realizan un número significativo de contratos de personal que pueden derivar en formas abiertas de clientelismo y posterior ingreso al Estado como funcionarios presupuestados. En el último tramo de la administración 2020-2025 cobró notoriedad la presupuestación de cientos de funcionarios ingresados por este mecanismo a partir de vinculaciones partidarias con fuerzas de la coalición gobernante. Vinculado al papel que cumple la Comisión de Apoyo 068 y en ausencia de sistema integrado de personal, hubo casos de cobro de un número exorbitante de horas (por ejemplo, un anestesista que cobró más de 500 horas mensuales entre el Hospital Maciel y el Hospital de Las Piedras). También hubo casos de directores que entre cargos de gestión y clínicos (presupuestales y comisión de apoyo o patronato) “trabajaban” más de 600 horas mensuales.

En esta institución existe una gran cantidad de funciones (“cargos”) con designaciones discrecionales que posibilitan irregularidades, clientelismo y corrupción.

El Tocaf es un ordenamiento ex ante de la gestión. Es exhaustivo pero muy lento, por lo que habitualmente se buscan alternativas. Los responsables principales son los ordenadores de gasto, pero en los mecanismos complejos o en los más directos intervienen e inciden otras áreas como Directorio, directores de unidades ejecutoras (UE), gerentes financieros centrales y de UE, administradores y tesoreros de UE, comisiones de compras de insumos (medicamentos, equipamiento, tecnología) centrales y de UE, comisiones de obras centrales y de UE, comisiones asesoras y de licitaciones, comisiones bipartitas con organizaciones sociales (ONG, profesionales, etcétera), mandos medios de áreas con alto flujo de aprovisionamiento de insumos (laboratorios, farmacia, combustibles, etcétera), mandos medios con alto flujo de derivaciones asistenciales o listas de espera, áreas o comisiones jurídicas y fiscales.

Áreas y modalidades de riesgo en las IAMPP

En las instituciones de asistencia médica colectiva (IAMPP) también existen áreas y mecanismos pasibles de formas de corrupción, lucro y enriquecimiento desmesurado. En la tercerización de servicios o prestaciones puede darse que los responsables de las instituciones se vendan servicios a ellos mismos o a grupos afines, generando condiciones para el lucro. En un sistema que prohíbe formalmente el lucro, las instituciones tercerizan servicios. Esto se puede hacer hacia una sociedad anónima o hacia un testaferro. Si bien actualmente se exigen más requisitos, de todos modos, no existe una personalización clara de quiénes son los accionistas.

Existen políticas deliberadas de subdesarrollo de servicios y fomento de la compra externa. Las IAMPP pasaron de ser fijadoras de precios a ser instituciones que tienen que asumir los precios que fijan actores “externos”. En muchos casos se benefician personas que integran los cuadros profesionales y aun directivos de las propias instituciones que compran.

Otra área sensible en este plano son servicios VIP, donde hay una oscura separación de contabilidades y se utilizan recursos del Fondo Nacional de Salud (Fonasa) para el desarrollo de un servicio privilegiado. Además de legitimar las desigualdades en la atención según el poder adquisitivo de las personas, estos sistemas van más allá de una mejor hotelería y generan un acceso diferenciado a los servicios asistenciales, que, sin embargo, se financian en gran medida con los recursos del Fonasa.

En las listas de espera para especialistas se pueden generar “negociados” para alterar el lugar en la lista, sea mediante uso de influencias o de dinero. En algunas especialidades se promueve la derivación de pacientes a consultas privadas, muchas veces por los mismos profesionales que integran la plantilla de especialistas del prestador integral.

En las IAMPP pueden participar en los procesos de decisión la dirección o consejos ejecutivos centrales, la gerencia general, la dirección técnica, la gerencia financiera, directores de inversiones y departamentos de obras, directores de áreas de compras de medicamentos y equipamiento, y contratación a servicios tercerizados.

Áreas y modalidades de riesgo comunes a todo el sistema

Sin duda, un campo donde el lucro y la corrupción encuentran espacios es la introducción de la alta tecnología y los medicamentos de alto costo sin ningún tipo de regulación y con inducción a la demanda. Existen diferentes modalidades de estímulos económicos a quienes indican procedimientos, medicación, etcétera.

Un elemento facilitador de irregularidades en esta materia es la falta de precios de referencia. El sector salud es un área en la que se verifica una gran variabilidad de precios. Esta situación puede ser aprovechada para generar “comisiones” y/o prebendas que llegan a afectar los resultados financieros de las instituciones y la propia sostenibilidad del sistema en su conjunto.

El fenómeno de la autoderivación implica que médicos clínicos y/o gestores de prestadores integrales, propietarios o empleados de IMAE y/o de clínicas privadas indican estudios que el mismo técnico realiza en el sector privado. La apropiación y monopolio de técnicas por grupos de médicos, en muchos casos, genera altos precios y propicia mecanismos de “demanda inducida”.

En la venta de servicios se dan formas de complementación de servicios y prestaciones que están escasamente regulados. Eso permite que los convenios público-privado, privado-privado y público-público puedan constituir áreas de riesgo de irregularidades y corrupción.

En la relación ASSE–IAMPP hay áreas a cuidar en las licitaciones, la fiscalización técnica de la utilización de los servicios contratados, las compras directas (por fuera del Tocaf) invocando “motivos de urgencia”. Las donaciones conllevan un proceso legal largo y engorroso. La vía vicariante suelen ser las comisiones de apoyo o de obras. Estos procesos son controlados ex post, generalmente por “auditorías internas o propias”. Si el Tribunal de Cuentas las observa, pasan al Legislativo, que las archiva.

Los cargos y funciones de alta dedicación se destinan tanto a profesionales asalariados como a los propietarios, cooperativistas, capitalizadores. Una modalidad laboral diseñada para mejorar las condiciones del trabajo médico, cuando está mal aplicada, puede significar un beneficio económico para algunos con un alto costo para las instituciones y para el Estado, sin obtener los impactos buscados y sin los controles adecuados.

La fiscalización, el control y la rectoría global de la autoridad sanitaria es esencial para cortar con estos desvíos. Se requieren más investigaciones sobre la ruta del lucro en la salud para desmontar esos mecanismos de apropiación indebida. El control social con la participación de usuarios y trabajadores es una herramienta poderosa para encaminar las instituciones y el sistema hacia metas fuertes de superación. Fortalecer la participación social dentro y fuera de las instituciones contribuye a que existan mejores controles por parte de los primeros interesados en que los recursos lleguen a la población usuaria.

La corrupción como fenómeno societario

Hechos notorios del último período han demostrado que la corrupción no se limita a un sector en particular, sino que alcanza a niveles relevantes del gobierno nacional o departamentales y también de actividades económicas del sector privado. El debilitamiento de órganos como la Junta de Transparencia y Ética Pública (Jutep) y la Secretaría Nacional para la Lucha contra el Lavado de Activos y el Financiamiento del Terrorismo (Senaclaft) son decisiones que afectaron los controles necesarios. La entrega de pasaportes a narcotraficantes con complicidad de altas esferas de gobierno, las coimas orquestadas desde la Torre Ejecutiva por Alejandro Astesiano y otros, el clientelismo descarado en intendencias del interior, la apropiación de recursos públicos como sucedió en la Intendencia de Artigas, el deterioro deliberado de los controles de lavado de dinero, las estafas en empresas como Conexión Ganadera son sólo la punta de un iceberg que creció sustantivamente en los últimos años. El incremento de las desigualdades es uno de los resultados, pero el debilitamiento de las instituciones democráticas y su credibilidad es quizá el producto más peligroso y nocivo de este fenómeno.

En el campo de la salud, con tantas necesidades de inversión y gasto, en los aspectos asistenciales como en la prevención y promoción, el lucro opera como un mecanismo destructor de las políticas y las respuestas a la atención de la población. Las instituciones de salud se deslizan hacia crisis cada vez mayores y otros hablan del “déficit del Fonasa” sin visibilizar el lucro concentrado como factor determinante.

Desde la corrupción lisa y llana a los “favores a los amigos” y a las remuneraciones exorbitantes hay problemas éticos, además de legales. Hay una ética de servicio, de compromiso con la población, con su sufrimiento y con sus potencialidades en salud, que es vulnerada groseramente cuando predomina el afán de lucro. Esa cantidad de recursos que son apropiados por unos pocos falta luego cuando hay que atender los problemas de las grandes mayorías. Si no se revierte, se corrige y se previene este tipo de fenómenos, el SNIS se debilita y la salud se deteriora. Este es uno de los primeros desafíos del actual período de gobierno.

Pablo Anzalone Cantoni es licenciado en Ciencias de la Educación, fue director de Salud de la Intendencia de Montevideo e integra la Red de Municipios y Comunidades Saludables de Uruguay. Miguel Fernández Galeano es especialista en sistemas y servicios de salud y fue subsecretario del Ministerio de Salud Pública.