El debate político, la devolución del Fonasa y la simultaneidad de percepciones

La posición y el estado de movimiento uniforme de cada observador determinan cómo este percibe el espacio-tiempo. No, no es una columna de física. Pero en principio las leyes de la física también parecen aplicarse a la baja calidad del debate político en Uruguay y sus entuertos.

Antes de cerrar el año asistimos a un ardoroso y gracioso debate sobre el costo promedio equivalente (CPE), paramétrica misteriosa de la cual la mayoría de nosotros nunca sintió hablar, pero alcanzó su hora de gloria a raíz de las declaraciones del presidente antes de partir de vacaciones. Esa desmedida honestidad presidencial nos arruinó el verano y lo transformó en una polémica entre los políticos. Pocos, los que se quedan en verano, que igual que usted posiblemente nunca sintieron hablar de la misteriosa paramétrica nominada con la tan prestigiosa sigla CPE.

Debemos reconocer que los ciudadanos comunes nos encontramos dos por tres lidiando con prodigiosas siglas o acrónimos que no sabemos de dónde salieron ni en qué se fundamentan. Nos encontramos con unidades reajustables, bases de prestaciones y contribuciones, unidades reajustables de alquileres. Paramétricas ignotas que determinan el devenir de nuestras vidas.

El tema de este entuerto al que nos referíamos fue que el presidente avisó que se iba a hacer una corrección técnica al CPE. O lo que es lo mismo, se iba a hacer una paramétrica nueva, porque la vieja estaba mal diseñada, en otras palabras, no reflejaba lo que debía reflejar. Eso suele pasar: con el tiempo el mundo cambia y para reflejar la realidad hay que cambiar las paramétricas. Su canasta de consumo, base del índice de precios del consumo, no es igual a la que tenía hace diez años: ahora usted se pasó al aire acondicionado, que es más barato que la estufa a gas o a leña; si usted cambió, la paramétrica tiene que cambiar. Si usted puede vivir más años, el costo de su salud y la paramétrica que lo estima también van a cambiar.

En este caso particular, correspondía corregir errores de diseño y actualizaciones metodológicas. Pero pasar de 4.737 pesos a 6.693, algo así como un 40%, no es adecuado para la suave y ondulada penillanura. Ante tal perturbación geológica, los epítetos que siempre tenemos a flor de piel nosotros y los políticos irrumpieron como un volcán en erupción, a pesar de que ni la corteza ni el manto de la tierra uruguaya sufrieran modificación alguna, porque a casi nadie afectaba.

“Un impuesto encubierto ha tomado por sorpresa al país”; acusación doblemente agresiva en estos tiempos en que los impuestos se han transformado en un cuco siniestro, imagen de la maligna voracidad del Estado, y no en el soporte de la escuela pública o los bomberos. Multiplicada además por el término “encubierto”; en este caso el adjetivo no suma, multiplica, dado que la Real Academia Española lo define como “fraude”, “ocultamiento doloso”. “Apropiación de dineros ajenos”; delito definido en el artículo 351 del Código Penal. Equivalente a decir robo, hurto o, mejor, rapiña. “Meterles la mano en el bolsillo a los trabajadores”; cosa desagradable si las hay. Una persona que trabaja es por naturaleza buena. Y en forma aviesa, el gobierno, aprovechando el calor y las fiestas, lo despoja del pan dulce y la sidra.

Es aquí donde se pone en juego la teoría de la relatividad; la posición del observador y su estado de movimiento determinan cómo percibe el espacio-tiempo, haciendo que la medición de distancias y la simultaneidad de eventos relativa a su marco de referencia sean diferentes.

Tienen razón los políticos opositores cuando usan esos calificativos. ¿Dónde está su error? Se les desacomodó el espacio-tiempo. Por supuesto, no es su culpa; es solamente que su posición de observador y su estado de movimiento los llevan a una percepción distinta. Es la oportunidad de hacerle una zancadilla al gobierno. Vender una adecuación técnica que afecta a poquísima gente como una alevosía es tan posible como ver a Donald Trump como un libertador.

Pero volviendo al espacio-tiempo, ¿es falso lo que dice la oposición? Pues no. ¿Es real que un impuesto encubierto ha tomado por sorpresa al país? Sí, claro. Sólo que no ha sido generado por la decisión gubernamental: ella sólo lo puso de manifiesto. No empieza a existir, sino que ya existía y recaía sobre la inmensa mayoría de la población, algo más de dos millones de personas que financiaban una devolución que no correspondía. ¿Hay 70 millones de dólares de las arcas públicas que son indebidamente apropiados por 80.000 personas? Sí. Aclaremos: por sujetos inocentes, beneficiados por un error de cálculo que no realizaron ni del cual eran conscientes, que terminaron, como es lógico, asumiéndolo como un derecho; cualquiera lo hubiese hecho. Y que además se financia metiéndoles la mano en el bolsillo a los más de dos millones arriba mencionados y forma parte del déficit del Fonasa. Sí, claro, es todo verdad, pero al revés. No es un atropello que comienza, sino una ineficiencia que termina.

Pero más allá del intercambio de diatribas que suele ser el mediocre resumen de la política nacional, el sistema político y los actores del sistema de salud deberían percibir que tienen un problema entre manos. La lógica elemental indica que los sistemas envejecen junto con el cambio de la sociedad, por lo cual, el CPE deberá ser modificado una y otra vez en el transcurso del tiempo, por decreto. Pero el resto del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) requiere más cambios y acuerdos políticos que necesitan ley. Y su dificultad está en que esto requiere tocar intereses corporativos.

Nuestros estándares de gasto público en salud están en los niveles de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE); nuestros resultados deberían ser mucho mejores. Antes de volcar más recursos públicos al sistema e incorporar prestaciones, deberíamos establecer mecanismos que nos aseguren la eficiencia y la calidad de este.

Las mutualistas reciben del Fonasa, para cumplir con lo acordado contractualmente con el Estado, cápitas en el entorno de los 2.000 millones de dólares de dineros públicos. Sin embargo, la libertad con que estas pueden manejar esos fondos no condice con el esfuerzo que la sociedad hace por su sistema de salud. Por ejemplo, no está claro si los recursos se pueden usar para hacer clínicas privadas o ampliación de negocios por tercerización o no, lo que impide llegar a un costo razonable de atención por paciente.

El sistema tiene activos similares a sus pasivos y un resultado operativo razonable. Pero algunas entidades tienen serios problemas de financiamiento que, para evitar el aumento de cápitas y beneficiar indebidamente a los eficientes, pretendieron erróneamente solucionarlos por medio de un fideicomiso. Esa opción trajo como resultado que su capacidad de endeudamiento y sus deudas con proveedores y el sistema financiero tienen una garantía que no está basada en su control de costos y en una gestión eficiente, sino en la garantía del Estado, lo que no alienta una buena administración. En el entendido de que el Estado se ve en la obligación de rescatarlas, las mutualistas pueden contratar personal innecesario, no ser eficientes en la negociación con proveedores o no ser criteriosas en la masa salarial que pagan. Esto aumenta los costos de la salud y presiona las cápitas que el Fonasa paga de forma inconveniente.

Las instituciones no tienen gestión de riesgos y en general los directivos de las mutualistas no están administrativamente aptos para ocupar esos cargos. La salud es un tema sumamente delicado de administrar; la razón fundamental es que los gastos son descentralizados y las gerencias no pueden controlarlos porque como es lógico, los determinan los médicos tratantes. Se necesita gente sumamente idónea para hacerlo, con experticia en proyección estadística. El sistema tiene una sobreoferta de prestadores, con una calidad muy dispersa de servicios, lo que induce a una mala performance de los escasos indicadores de gestión. La ley estableció que debería hacerse de forma periódica encuestas de satisfacción de los usuarios; hoy hace más de siete años que se realizó la última.

Para deshacer este embrollo necesitamos generar una superintendencia financiera, fuera del sistema mutual, cuyos directivos sean designados independientemente del ciclo electoral, y sean expertos o técnicos en administración de salud, economía de la salud, manejo de datos, inteligencia artificial. La misma exigencia deberían tener los empleados, que deberían ingresar por concurso de oposición y méritos, con incompatibilidad absoluta de tener cualquier relación con el sistema mutual.

Esta intendencia deberá recabar significativos volúmenes de información financiero-contable de los prestadores privados que permitan, entre otros aspectos, saber cuál es el costo real por paciente, ordenar el caos interno de los pagos entre prestadores, relevar toda la infraestructura disponible y establecer una coordinación que lo haga realmente integrado sin duplicaciones de servicios en niveles superiores como internación y modernas tecnologías, controlar e impedir tercerizaciones del personal vinculado a las mutualistas, medir los resultados e impactos de las medidas y decisiones adoptadas, desde una planificación estratégica en salud.

Además, como señala Martín Rama en una de sus seis propuestas para el país, también se deberá “introducir un mecanismo absolutamente creíble para cerrar a los prestadores que se vuelvan insolventes”. La empresa privada con garantía del Estado es muy costosa, y ese costo recae sobre los más vulnerables para satisfacer posiciones de privilegio de sectores sociales que no los necesitan. El sector mutual y las cajas paraestatales son legítimas iniciativas privadas de sectores corporativos para obtener beneficios superiores a la media, pero la iniciativa privada puede fracasar, y siempre es insano socializar pérdidas.

Esto significa un cambio de gobernanza, y eso implica afectar intereses actuales, por lo que serán necesarios acuerdos políticos y no diatribas inconsistentes que sólo pretenden jugar con la percepción pública. Bien hecho, podría culminar en un hub regional de salud y ciencia de la vida, pero hay que atreverse a enfrentar corporaciones, y eso sólo se puede apoyar en mayorías políticas. Mientras no se logre, todos los sectores y partidos seremos responsables de malgastar fondos públicos, conscientes de que tenemos una demanda social, la salud, que tendrá costos crecientes.

Raúl Labadía fue empresario y es coordinador del nodo Estado, Institucionalidad y Políticas Públicas de Fuerza Renovadora.