Las propias autoridades sanitarias reconocen que el cambio del modelo de atención es –en comparación con el cambio del modelo de gestión y de financiamiento– la pata del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) en la que menos se ha avanzado. En eso, la conformación y el trabajo de los equipos de salud juegan un rol clave, pero a 11 años de creado el SNIS todavía quedan muchas cosas por definir.

El tema le preocupa a Estela Harispe, licenciada en Enfermería, que trabaja en la Red de Atención Primaria de la Administración de los Servicios de Salud del Estado y hace pocos meses se graduó de magíster en Administración y Gestión, con la tesis “Funciones de médicos y enfermeras en los equipos del primer nivel de atención en el marco de la estrategia de atención primaria de salud. Un enfoque desde la academia”. Su trabajo fue el centro de una mesa de las VI Jornadas de Recursos Humanos del SNIS, organizadas por el Ministerio de Salud Pública y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) del 17 al 19 de octubre.

Delimitar para atender y formar

La Ley 18.211, que creó el SNIS, definió que el sistema “tendrá como estrategia la atención primaria en salud y priorizará el primer nivel de atención” (ver recuadro), mediante equipos interdisciplinarios, pero no detalla su integración. “Quiénes son los profesionales que tienen que constituir el equipo de salud del primer nivel es un tema en discusión en el mundo, pero siempre están el médico y la enfermera”, expresó Harispe. Por eso, con su investigación buscó dar elementos que aporten a la definición de las funciones de esos profesionales, “para conocer qué profesión lo puede hacer de forma más eficaz pero también de forma más eficiente, generando sustentabilidad al sistema”. Harispe abordó el tema desde la academia, y para eso consultó a las áreas que forman a especialistas para trabajar en el primer nivel de atención: el Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria de la Facultad de Medicina y el Departamento de Enfermería Comunitaria de la Facultad de Enfermería, ambos de la Universidad de la República (Udelar).

Atención primaria y primer nivel

La Organización Mundial de la Salud define a la atención primaria de salud como “la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de medios aceptables para ellos, con su plena participación y a un costo asequible para la comunidad y el país”.

La ley del SNIS establece que “el primer primer nivel de atención está constituido por el conjunto sistematizado de actividades sectoriales dirigido a la persona, la familia, la comunidad y el medio ambiente, tendiente a satisfacer con adecuada resolutividad, las necesidades básicas de salud y el mejoramiento de la calidad de vida, desarrollados con la participación del núcleo humano involucrado y en contacto directo con su hábitat natural y social. Las acciones de atención integral a la salud serán practicadas por equipos interdisciplinarios con infraestructura y tecnologías adecuadas para la atención ambulatoria, domiciliaria, urgencia y emergencia”. El segundo nivel se desarrolla a nivel hospitalario y tiene mayor complejidad que el primero, pero menos que el tercero, que además demanda alta tecnología diagnóstica y especialización.

Participaron 27 docentes grados 3, 4 y 5 de ambos departamentos. Harispe detalló que su tesis es un estudio “exploratorio y descriptivo” que aplicó “una estrategia de consenso de expertos” en tres etapas, en las que los especialistas respondieron qué actividades consideraban que le correspondían a su profesión; esas respuestas fueron agrupadas en base a consensos y disensos.

En general, predominó el acuerdo: el personal de enfermería expresó consenso en torno a 136 actividades y los médicos familiares y comunitarios, respecto de 125. El disenso entre enfermeras se identificó en 16 actividades, y en 55 entre los médicos. Según Harispe, los dos grupos de expertos identificaron actividades de su profesión vinculadas al trabajo en equipo y la población, la prevención, la promoción de salud, la atención longitudinal en la policlínica y en el domicilio, el trabajo intersectorial, la coordinación, la docencia y la investigación.

En cuanto a los perfiles profesionales, en la enfermería sobresalió el tema de la gestión de recursos; hablaron de su área profesional independiente de medicina, de la consulta de enfermería, de ellas como representantes de usuarios y del uso de los protocolos. Los médicos hicieron mayor énfasis en las actividades vinculadas a la relación con el paciente; hablaron de gestión pero mayoritariamente en relación con la gestión clínica (“les preocupa la agenda, la prescripción, el vademécum”). Harispe comentó que surgió el tema del liderazgo, algo que es “muy discutido en el grupo médico porque algunos expertos piensan que tienen que constituirse como líderes de los equipos de salud y otros dicen que no, que eso podría ser compartido con otros o surgir naturalmente pero que no se decreta”. También manifestaron preocupación por “ser reconocidos como los especialistas del primer nivel de atención”.

En cuanto a los puntos de disenso entre profesionales de enfermería, la investigadora transmitió diferencias respecto de “hasta qué punto tienen que hacer actividades de gestión los profesionales del equipo básico y hasta qué punto es una actividad del equipo de gestión del servicio”, algo que también manifestaron los médicos. Entre los galenos no hubo acuerdo sobre la participación en talleres de trabajo con la comunidad: hubo quienes cuestionaron si está demostrada su efectividad y en qué medida es una tarea del médico de familia (las enfermeras, en cambio, no lo ponen en discusión).

Ambos grupos de profesionales se asignaron igual responsabilidad en el análisis de la situación de salud, la planificación, la investigación, la docencia, la coordinación interinstitucional, la participación comunitaria y el acompañamiento y alivio de síntomas.

Las diferencias no son tantas, pero se notan: “La enfermería desarrolla mayormente actividades de coordinación y de gestión de acuerdo al perfil que tienen en nuestro país, pero están reivindicando un nuevo rol en el proceso asistencial, de consulta, derivación, coordinación. Los médicos de familia tienen mayor desarrollo del proceso asistencial pero parece que están reivindicando un nuevo rol en la gestión de recursos”, resumió Harispe.

Considerando que ambos grupos mencionaron “un gran número de actividades que pueden o deben ser realizadas por ambos integrantes del equipo de salud y hay muy pocas que se definieron como preferentes o exclusivas de una profesión”, Harispe preguntó: “¿Necesitamos sostener a los dos profesionales para desarrollarlo o hay una indiferenciación para trabajar y poder definir un poco mejor quién tiene que realizar estas actividades?”. Cuestionó también si el trabajo en equipo tiene “un correlato en la formación y en la práctica profesional” y si el trabajo en equipo es teoría o práctica. En ese sentido, subrayó que “es fundamental desarrollar estrategias desde la formación que logren dirimir la función de cada profesión favoreciendo el trabajo en equipo”.

Visiones compartidas

Los especialistas que comentaron la tesis de Harispe coincidieron en la pertinencia de estas interrogantes. Julio Vignolo, decano de Medicina, opinó que “el liderazgo tiene que se compartido” y subrayó la importancia de contar con equipos interdisciplinarios que se ocupen de combatir las múltiples afecciones que sufre la población uruguaya, que no son sólo físicas, sino también mentales.

Silvia Cassiani, asesora regional de Enfermería y Técnicos de Salud de la OPS insistió en la necesidad de desarrollar una educación y una práctica colaborativa porque a su entender la forma en que son formados los profesiones va a determinar la práctica, y es necesario lograr que el centro esté en el paciente y su derecho a incidir en su propio tratamiento, algo que no vio en las respuestas de los profesionales, lamentó.

Hernán Sepúlveda, asesor subregional de Recursos Humanos de la OPS, mencionó que “hay consenso en la región de fortalecer los equipos interprofesionales y la resolutividad del primer nivel de atención”, y al igual que Cassiani, destacó que “el trabajo interprofesional es mejor cuando comienza desde la formación”. Recomendó a la Udelar “que avance en ese diálogo desde la formación para que [estas profesiones] no se encuentren recién en el ámbito laboral”. Pidió regular el ejercicio profesional, porque si se amplía el ámbito de competencia de las distintas profesiones se mejora la resolutividad. Mencionó que en Cataluña y Andalucía “el tratamiento de enfermos crónicos es tarea de enfermería y eso ha mejorado la atención de pacientes”, y que “hay estudios de Canadá que demuestran que los médicos mejoran 50% su rendimiento si trabajan en equipo”, por lo que “hay que ir destruyendo mitos”, recomendó.

Al igual que el resto de los oradores, Sepúlveda identificó como un desafío para Uruguay crecer en personal de enfermería y médicos de familia. Eso fue también lo que motivó el trabajo de Harispe. En diálogo con la diaria, la investigadora expresó que su principal interés fue estudiar “cómo pueden trabajar juntos para dirimir, en última instancia, qué cosas tienen que hacer juntos y qué cosas tiene que hacer cada uno por separado o no estando el otro”. Se estima que se necesita un médico de familia cada 1.500 usuarios, algo de lo que se está muy lejos, porque en Uruguay sólo hay 300 especialistas de esa área; también son pocas las enfermeras. Por un tema de recursos, pero también de disponibilidad de recursos humanos, preguntó: “¿Es lo mismo si tenés un médico de familia y un licenciado en Enfermería que si tenés un médico de familia y un auxiliar de enfermería? ¿Sería la misma cantidad de pacientes en la medida en que muchas de las funciones las podría hacer la licenciada? Para el sistema es más barato. Yo soy gestora, pienso desde el lugar del sistema y la proyección de recursos humanos”, aclaró.

Devenir histórico

La investigadora recordó que “las funciones que se les asignan a las profesiones devienen de complejos procesos sociopolíticos con múltiples actores”. En el caso del médico, incide el prestigio social que tiene la profesión desde hace más de un siglo, y dijo que la conducta de los médicos todavía está marcada por el libre ejercicio que predominaba hace un siglo. En cambio, el rol de la enfermería comenzó siendo ayudar al médico, hasta que luego, con el desarrollo del nivel hospitalario, la profesión se ligó más a funciones vinculadas a “la gestión del ambiente y sus recursos”. Harispe señaló que en la enfermería “es central lo relacional”, a tal punto que la enfermera –la mayoría son mujeres– “se posiciona como representante de los usuarios, por su cercanía cultural y su continuidad en el contacto, pero también se posiciona –o la posicionan muchas veces– como representante de la autoridad sanitaria, lo que la coloca en un lugar de conflicto, muchas veces saludable y necesario”, expresó Harispe.

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