Serena Goljevscek es italiana y médica especializada en psiquiatría. El tercero de los cuatro años de su especialidad lo cursó en Londres, donde participó en una investigación de bioquímica que, además de darle experiencia, terminó de aclararle por dónde no quería ir: “Descubrí que el mundo de la investigación científica es paradójico: tú miras el pedacito de la molécula, no tienes en cuenta la persona, y la persona es lo importante”, relató. Antes de eso ya había cursado su especialización en Udine, en la región de Friuli-Venecia Julia (ubicada al noreste de Italia, donde ella vive), donde tuvo una práctica “social, filosófica y menos médica”; de vuelta en Italia, el último año de la carrera lo cursó en un centro de salud mental que seguía el modelo de Trieste, ciudad en la que el psiquiatra Franco Basaglia comenzó, en 1978, el proceso de desmanicomialización que permitió el desarrollo de un modelo de atención comunitario que luego se expandió a toda Italia. Después de trabajar dos años y medio en un pequeño centro de salud mental de la periferia de Friuli-Venecia Julia, Goljevscek consiguió trabajo en un centro de salud mental de Trieste. La psiquiatra visitó Uruguay entre el 8 y el 10 de octubre, cuando participó en el Segundo Encuentro Latinoamericano de Derechos Humanos y Salud Mental.
Pensar la salida
En Trieste no hay hospitales psiquiátricos; la internación en crisis se hace en un “pequeño servicio” dentro de un hospital general que cuenta con seis camas”. Goljevscek resume por qué: “La idea es no se quede en el hospital, porque en salud mental el hospital no es la respuesta. Puede ser un lugar por un primer brote, pero después tienes que ofrecer otras respuestas, que envuelven también a la familia, a la comunidad. Si te dejan en un hospital, no tienes más contacto con la realidad”. Sí hubo, hasta 2015 en Italia, “manicomios judiciales”, pero era “una contradicción” y por eso fueron cambiados, cuenta la psiquiatra. “Esa gente que estaba en el manicomio judiciario y ahora está en la comunidad, en residencias cerradas, cumple la sentencia pero durante ese tiempo los servicios de seguimiento de salud mental tienen que hacer un proyecto de cura, de rehabilitación. La idea no es encerrarlos, como antes, en el manicomio, donde podían quedarse ahí durante toda la vida”.
Todas las residencias están en comunidad. Dentro del ex hospital psiquiátrico de Trieste funcionan seis o siete residencias pequeñas, con capacidad para cuatro personas como máximo. “Intentamos crear autonomía, así ayudamos a la gente a encontrar su propio apartamento, mediante el contacto con el servicio social”, explica Goljevscek. La articulación es clave: “El trabajo más importante es la red de servicios de salud mental, de servicios de salud general, de servicio social, educación, una red, porque las cosas son más fáciles si trabajan juntos. El problema de salud mental no es el síntoma; el problema es el significado del síntoma en la vida de la persona y cómo esa persona puede integrarse con el mundo”.
Según Goljevscek “el sistema de la residencia tiene que ser muy dinámico”. Mencionó el proyecto Recovery House, una residencia con cuatro posadas para jóvenes, que abrió en 2015; la propuesta es que la estadía se extienda por unos seis meses, hay un trabajo en rehabilitación personalizado, con apoyo de operadores las 24 horas. La especialista precisa que el abordaje no es asistencial, sino que se orienta a “ayudar a los jóvenes a recuperar la autonomía para salir y crear una experiencia de vida autónoma”. Pero además, no es exclusivo del equipo de salud: “El proyecto es compartido desde el inicio con usuarios, las familias, operadores, el servicio de salud mental y cooperativas de salud mental. El usuario es el protagonista total del proyecto; si no cree en el proyecto, va afuera y la familia también tiene que estar presente. Cada semana hay reuniones con la cooperativa [de trabajadores], con los usuarios, con la familia; todos hablan de lo que pasa en la casa, del proyecto futuro, de cómo está la relación con otros jóvenes que viven juntos. No es pasivo”.
La crisis económica de los últimos años trajo desempleo y, con él, problemas familiares y depresión, lo que ha incrementado los ingresos al servicio de salud. Aun así, el estatus social es “bastante bueno”, dice Goljevscek, que detalla que desde hace dos años se otorga un monto de ingreso ciudadano a quien lo necesita, y que hay un “edificio popular” que ofrece una habitación a bajo precio, pero la demanda supera la oferta. Aparte, hay una bolsa de trabajo en torno a actividades terapéuticas. “Cuando una persona empieza a mejorar puede trabajar; en el servicio de salud mental trabajan junto con cooperativas sociales y también con privados”, dice, y aclara que el ambiente de la cooperativa es “más protector para la gente que tiene problemas más grandes”. Hay cooperativas de trabajadores, de usuarios, y de trabajadores y usuarios.
Atención en domicilio y trabajo en equipo
Hace un año, el área de salud mental de Trieste comenzó a desarrollar un proyecto de atención de crisis en domicilio, en el que trabaja Goljevscek. Ella lo presenta como un proyecto “muy fuerte” y alternativo a la internación: van a la casa de las personas dos veces al día, lo que les permite “vivir con ellos la crisis en su contexto, junto con las familias”. La especialista afirmó que la experiencia ha demostrado que las personas en crisis necesitan menos medicación, porque el tratamiento se hace en la tranquilidad de su casa.
El equipo de atención en domicilio está conformado por siete personas: enfermeros y dos días a la semana Goljevscek es asistida por otros dos psiquiatras. “Yo voy a la casa de la gente y hago lo que hacen los enfermeros; no hay diferencia. Si tengo que hacer algo para limpiar a la persona, la ayudo a lavarse, no le digo al enfermero que tiene que hacerlo; no es jerárquico, es horizontal. Es interesante porque pierdes el rol de prestigio, el poder; la psiquiatría está muy conectada con el poder”, confiesa.
Esa horizontalidad se da en todos los equipos de Trieste. Según Goljevscek “los psiquiatras tienen responsabilidad pero es muy compartida con el equipo”, dijo, y acotó que los enfermeros también tienen un gran poder. El intercambio es fundamental: “Cada centro de salud mental tiene cuatro psiquiatras y unos 23 enfermeros. Cada día hay una gran reunión de servicio en la que se reúnen psiquiatra, enfermeros y operadores de apoyo [auxiliares de enfermería]”, relató.
Tiempo de cambios
Si se cuenta a las personas rehabilitadas, los servicios de salud mental de Trieste atienden alrededor de 5.000 personas, pero son unas 1.200 las que tienen “alto sufrimiento”, detalla Goljevscek. Los trabajadores son entre 230 y 250. Por eso se sorprendió al conocer que el hospital Vilardebó emplea a cerca de 800 funcionarios para atender a 350 personas: “Son tres profesionales para uno, puedes hacer un trabajo más lindo en la casa de la gente”, propuso.
Goljevscek quedó impactada al conocer el Vilardebó. “Para mí fue muy difícil. Tengo mucha compasión por la gente que trabaja, porque son como robots, porque encerrar en una celda no es salud. Pienso mis colegas psiquiatras que dicen que el loco tiene que estar como diez días encerrado, aislado: esa es la terapia. Yo no sé si podría trabajar en esa condición”, expresó. A su entender, esas prácticas, más que rehabilitadoras, son torturantes.
Goljevscek mencionó que en Italia, cuando se cerraron los manicomios, muchas personas no querían salir, “porque esa era su casa, era el mundo que conocían, y pensaban que lo que estaba afuera era malo, les daba miedo”. “Uruguay tiene que pensar en crear algo alternativo, tiene que crear servicios comunitarios”, agregó. Como consejo, destacó que “lo importante es no ser demasiado asistencialista” y “trabajar con la autonomía”. Por otra parte, recomendó ver el tema de una manera global: “La psiquiatría no es solamente un problema de salud, sino un problema político, así que no puedes trabajar por separado. Si quieres ser algo que dure en el tiempo, tienes que trabajar junto con la política. La salud mental está muy cerca de la pobreza, la pobreza es un problema social y político, no es un problema de salud”, y advirtió que “se pueden abrir todas las puertas del manicomio pero si la gente tiene que vivir en la calle, se crean otros manicomios”. De ahí la importancia de los espacios que hay que abrir.