Comenzó a funcionar en 1980 para financiar técnicas de alta complejidad; desde 2006 cubre, además, tratamientos con medicamentos de alto costo. El Fondo Nacional de Recursos (FNR) es referencia a nivel internacional, y eso explica que hayan venido a conocer la experiencia desde Perú, Chile, República Dominicana, Barbados y Jamaica, y que se haya presentado recientemente en las universidades estadounidenses de Oxford y Harvard, donde se mostró cómo se logra la cobertura asistencial de las personas, independientemente del nivel adquisitivo. Sin embargo, el FNR está desde hace unos años en la agenda mediática por otro tema: el creciente número de juicios que reclaman por la cobertura de medicamentos de alto costo que no financia. Sobre todo esto la diaria dialogó con Alicia Ferreira, directora general del FNR desde marzo de 2015.

El FNR se creó cuando empezaban a aparecer en la medicina mundial, y también en Uruguay, prestaciones de alta complejidad: además del tratamiento de diálisis, que ya existía, se incorporaron en ese momento técnicas como la cirugía cardíaca y el trasplante renal, relató Ferreira. El mismo decreto que creó el FNR creó los institutos de medicina altamente especializada (IMAE), que son los que desarrollan esas altas tecnologías que costea el FNR.

Ferreira destacó el principio de igualdad que introdujo el FNR, y que sigue vigente, porque “la persona más indigente y la persona que tiene más plata se internan en los mismos IMAE” y la calidad es igual para todos.

El organismo estuvo a punto de quebrar en 2001, recordó Ferreira. Al principio, eran los propios IMAE los que fijaban los aranceles de los procedimientos, y había una “demanda inducida”, por la que se indicaban procedimientos –angioplastias, por ejemplo– sin que la persona tuviera ningún síntoma de malestar. A fines del siglo XX el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) comenzó a fijar los aranceles, pero el déficit persistía porque seguía habiendo demanda inducida, dijo. Para evitar la quiebra, a partir de 2001 el FNR comenzó a aplicar “un modelo de gestión de clínica, que toma en cuenta los recursos para tomar decisiones clínicas”: se recurre a una segunda opinión, a la evaluación de médicos contratados por el FNR que visitan a los pacientes y determinan si corresponde el financiamiento del tratamiento o del medicamento. “Se empezó a trabajar en las normativas de cobertura financiera que analizan, para determinada prestación o medicamento, cuál es la literatura médica que avala la evidencia y se hace una revisión de tecnología”, basada en estudios de efectividad, dijo. “Las normativas de cobertura financiera, la segunda opinión y los ateneos médicos son estrategias de gestión clínica para mantener la sostenibilidad económica y para no ser discrecionales a la hora de financiar la prestación”, explicó.

“Las necesidades de salud son infinitas y los recursos son finitos; la salud no tiene precio, pero tiene un costo. Hay que priorizar”, expresó Ferreira.

Incorporación gradual

Para no tener déficit ni superávit, el FNR planifica cada año su presupuesto. Ferreira detalló que se calcula cuántas cuotas Fonasa ingresarán, cuánto se gastará en diálisis (este procedimiento representa 26% del gasto total del FNR) y en medicamentos contra el cáncer. “Se hace una proyección, algoritmos, de acuerdo a las tendencias, al envejecimiento de la población, para estimar de acá al próximo año, incluso de acá a cinco años, cuánto se va a gastar”, puntualizó.

Cada año, el FNR incorpora técnicas o medicamentos. “Este año se incorporó un medicamento contra el mieloma múltiple, así como nuevos medicamentos para la hepatitis C. El año pasado se incorporó el tratamiento al retinoblastoma [tumor que se desarrolla en la retina], se van a incorporar este año cardiodesfibriladores en prevención primaria y la endoprótesis de aorta, que era muy reclamada”, enumeró. Ferreira explicó que para saber qué incorporar el MSP, junto con médicos especialistas, el MEF y los técnicos del FNR priorizan sobre la base de distintos criterios: “A partir del valor clínico agregado del medicamento o de la técnica, las demandas de la población, la pertinencia, en consonancia con los objetivos sanitarios del MSP, se hace un ranking”.

Según Ferreira, las primeras demandas que se tienen en cuenta son las de la academia, cuando los profesores recomiendan incorporar medicamentos y aseguran que es lo mejor que se tiene hasta el momento. También se toman en cuenta las demandas judiciales, porque si hay muchas para un procedimiento o un medicamento “es algo que no estamos financiando y deberíamos hacerlo”, dijo. En 2017 el FNR gastó 1.000.000 de dólares en los amparos judiciales; en un presupuesto de 260.000.000 de dólares anuales, la cifra no parece demasiado significativa, pero el FNR teme que esos reclamos sean “la punta del iceberg”: “No es que se desequilibre con esas demandas, pero si se incorpora el procedimiento al fondo, puede aparecer una cantidad de demanda insatisfecha o que no se conocía” y ahí sí, poner en aprietos las finanzas.

“Se hace un proceso de priorización. Si el precio de un medicamento es muy caro y no es costo-efectivo, negociamos con el laboratorio que lo baje hasta que resulte costo-efectivo, entonces se puede ingresar. Si el precio de la prestación es impagable, establecemos una normativa y decimos: ‘Vamos a empezar con este grupo de pacientes, que es el que más lo precisa y eventualmente iremos avanzando’. Las enfermedades compiten por el financiamiento. Es un manejo que a veces puede ser injusto para las personas que precisan algo y no está financiado, pero a la vez es responsable”, expresó.

Negociación

Las reuniones con los laboratorios son cosa de todos los días. “Cuando viene un genérico o un biosimilar del original, los precios por lo general bajan muchísimo, hasta 50%”, dijo Ferreira. Un medicamento genérico o biosimilar tiene la misma composición que el original, es bioequivalente, pero más barato porque, a diferencia del original, no tiene el costo de la marca que lo puso en el mercado. Los precios bajan porque se pasa a usar el bioequivalente, o porque el propio laboratorio que vende los originales no quiere dejar de venderle al FNR y, de un día para el otro, rebaja sus precios hasta 50%. “Que aparezca competencia es una de las mejores formas de rebaja de precios”, planteó Ferreira. Otra forma son las compras conjuntas, algo que Uruguay hace junto con el resto de los países del Mercosur mediante un fondo estratégico de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Ferreira citó el ejemplo del nuevo medicamento que se incorporó para la hepatitis C: dijo que hace tres años el tratamiento costaba 80.000 dólares en Europa –y todavía cuesta eso en algunos lugares–, empezó a bajar cuando comenzó a venderse en América Latina y ahora, por medio de las compras conjuntas de OPS, el FNR logró comprarlo a 4.500 dólares, es decir, casi 20 veces menos.

Otra estrategia para introducir medicamentos muy caros es llegar a acuerdos de riesgo compartido con los laboratorios: si se estima que el medicamento le permite a una persona con cáncer tener una sobrevida de un año, el FNR paga ese primer año y el laboratorio, interesado por demostrar que la sobrevida es mayor, financia el tiempo siguiente. Ferreira aclaró que los medicamentos contra el cáncer se financian para pacientes con metástasis, pero que ninguno cura; frenan el avance y mejoran la calidad de vida.

Judicialización

Los recursos de amparo para que el FNR financie medicamentos de alto costo van en aumento. Ferreira comentó que “son algo nuevo” y que empezaron en 2007, año en que se aprobaron el Formulario Terapéutico de Medicamentos y el Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS), definidos por el MSP; el FNR cubre todo lo que está en el PIAS. “El Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y de asistencia tan sólo a los indigentes o carentes de recursos financieros”, establece el artículo 44 de la Constitución de la República. “Los abogados dicen ‘cuándo es un medicamento caro o un procedimiento caro, todos son carentes de recursos’. Basado en ese artículo, si el médico lo indica, el juez en general nos condena, a nosotros o al MSP”, resumió Ferreira. Pero acotó que eso es “inequitativo” porque se le financia el tratamiento a quien haga un juicio, pero además algunas sedes judiciales terminan fallando a favor del paciente, mientras que otras no. Dijo que la presidenta de la Suprema Corte de Justicia, María Elena Martínez, además de identificar esta inequidad, señaló que “la Constitución le da al Poder Ejecutivo la rectoría en materia de salud y, por lo tanto, el Poder Judicial no debería entrometerse, porque estaría pasando por encima de otro poder del Estado”. Por otra parte, Ferreira comentó que “al juez no le importa si ese medicamento por el que reclaman es el más caro y de repente permite una sobrevida de un mes más que el otro” y reafirmó que “hay todo un análisis técnico de la indicación del médico que el juez no puede hacer”.

Financiamiento

El modelo de financiamiento fue “bastante original”, planteó Ferreira: los afiliados individuales a una mutualista comenzaron a pagar una pequeña cuota (cuota IMAE, ahora cuota FNR), y para garantizar la cobertura de los beneficiarios de Salud Pública y de entes del Estado y de Sanidad Militar y Policial, el MEF le devolvía –lo hace todavía– al FNR el dinero que invirtió en el acto médico o el medicamento de ese usuario. Con la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud, el FNR recibe entre 7% y 8% de lo que cada persona aporta al Fondo Nacional de Salud (Fonasa), lo que equivale a 234 pesos. Esa es la principal fuente de ingresos del FNR (representa 75%). Le sigue el ingreso del MEF porque, de manera similar a lo que existía antes, por cada prestación o medicamento que financia el FNR a beneficiarios de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) y de Sanidad Militar y Policial, el MEF le transfiere lo que gastó.

El incremento de la afiliación al Fonasa obliga al FNR a “ser más hábil desde el punto de vista de la gestión”, dijo Ferreira, porque antes, al financiarle una técnica o un medicamento a una persona con carné de ASSE, el MEF le transfería al FNR todo lo que invertía, pero ahora sólo recibe los 234 pesos del Fonasa. No obstante, está en equilibrio, “los ingresos acompañan a los egresos”.

En 2017, el FNR ejecutó 256 millones de dólares: 75% provino de la cuota Fonasa, 17% de Rentas Generales, 7% de la cuota FNR de afiliados individuales a mutualistas y 1% de los impuestos a juegos de azar.