Uruguay fue uno de los primeros países en el mundo en independizar los servicios sanitarios del sistema penitenciario. La reforma penitenciaria iniciada hace diez años provocó el pasaje de gran parte de la gestión de las cárceles a la órbita civil; fue así que se creó el Instituto Nacional de Rehabilitación (INR), que todavía depende del Ministerio del Interior (MI) pero se prevé que pase a la órbita del Ministerio de Educación y Cultura. Esta reforma incluyó la paulatina desvinculación de los servicios de salud de las instituciones policiales, que antes dependía totalmente de la Dirección Nacional de Sanidad Policial.
La Unidad 1 Punta de Rieles, la Unidad 3 Libertad, la Unidad 4 Santiago Vázquez, la Unidad 5 Mujeres, la Unidad 9 Madres con niños y la Unidad 12 Rivera (en Cerro Carancho) dependen de Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE).
La mitad de la población privada de libertad en Uruguay –algo más de 5.000 personas– está recluida en estas cárceles. Las otras 21 unidades que completan el sistema –y nuclean a la otra mitad de la población– aún dependen de Sanidad Policial. Para este período no se prevé el pasaje de otras cárceles a ASSE.
La discusión sobre la instalación de un hospital penitenciario es recurrente y volvió a darse la semana pasada, a raíz de un hecho de violencia en el hospital Pasteur, que no involucró a personas privadas de libertad. Otras veces, se reaviva cuando sí involucra a personas detenidas o privadas de libertad. El caso emblemático que marcó esta discusión fue el homicidio de Miguel Martínez, un enfermero asesinado en 1997 en el hospital Maciel mientras asistía a una persona privada de libertad, en un tiroteo que se produjo mientras el paciente intentó fugarse. La emergencia del hospital hoy lleva su nombre.
En 2013, el INR y ASSE diseñaron un proyecto de hospital penitenciario. El MI comunicó públicamente la concreción y financiación de este proyecto en 2015 y anunció su puesta en acción para el primer semestre de 2016.
La construcción sería en el ex economato de la Unidad 4 Santiago Vázquez (ex Comcar). Se dijo que costaría 14.000.000 de pesos y que la fuerza de trabajo sería aportada por 100 personas privadas de libertad.
En la planificación inicial de esta propuesta se preveían 44 camas: un área de atención general, con 20 camas, y un área de salud mental, con otras 20. Las cuatro camas restantes estarían destinadas a personas con enfermedades infectocontagiosas, de alta prevalencia en las cárceles comparado con el resto de la población. Además, este centro de salud contaría con servicios de odontología, rayos X y un block para intervenciones quirúrgicas de baja complejidad.
En algún momento esta obra se echó a andar, pero actualmente en esa enorme estructura situada en el medio del Comcar no se observan movimientos.
La derivación de personas privadas de libertad a centros de salud extramuros genera movimientos en distintas áreas. Desde el punto de vista logístico, se requieren unidades especiales de traslado, y cada vez que una persona es derivada a un centro de salud se destinan dos custodias para su seguridad. Son policías que mientras cumplen dichas funciones no son reemplazados dentro de la cárcel, provocando un vacío en las unidades.
El arribo de los móviles policiales a los centros de salud genera tensión en el resto de los usuarios y muchas veces los equipos de salud extramuros dicen no sentirse seguros a la hora de asistir a esta población. Las personas privadas de libertad ingresen esposadas y engrilletadas.
La violenta fuga de Anthony Rodríguez (conocido como Patito Feo) del Instituto Nacional de Ortopedia y Traumatología (INOT) en 2017 encendió fuertemente el debate. Fue contemporáneo al anuncio de un área de salud en la construcción público-privada de la Unidad 1 (Punta de Rieles), que solucionaría la cuestión de los traslados a centros extramuros porque tendría la capacidad para recibir personas recluidas en otras cárceles. Hoy en día la obra está concluida, pero la puesta en funcionamiento está pendiente; tiene 16 camas destinadas a resolver problemas que no puedan atenderse en las cárceles, y que no requieran de una alta complejidad.
Una sala penitenciaria funciona en el hospital Saint Bois. Esta sala no tiene conexión interna con el resto del hospital y cuenta con un sistema de circulación alternativo. El equipo de salud está especializado en la atención de personas privadas de libertad. Las condiciones estructurales plantean dificultades, entre ellas la iluminación y la ventilación, que son inadecuadas. Luego de recibir sugerencias de la Oficina del Comisionado Parlamentario Penitenciario y de la Institución Nacional de Derechos Humanos (INDDHH), el directorio de ASSE estudia la mejora de este espacio. Cuando requieren una atención de alta complejidad, las personas privadas de libertad son derivadas al hospital Pasteur y al hospital Maciel, entre otros hospitales.
Según supo la diaria, no se ha avanzado en la intención de construir un hospital penitenciario. ASSE se encamina actualmente a fortalecer el primer nivel de atención en las cárceles, a potenciar la atención dentro del sistema penitenciario, que estará disponible en la Unidad 1 (Punta de Rieles), y a continuar derivando los casos de mayor complejidad al Pasteur, al Maciel y al INOT.
La cantidad de movimientos que se producen anualmente son significativos: según datos del INR, en 2018 hubo 6.916 conducciones de salud fuera de la cárceles, en las que fueron trasladadas 10.389 personas privadas de libertad, con la participación de 11.246 efectivos policiales.
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la diaria consultó a referentes del sistema en espacios de toma de decisión
Juan Miguel Petit | Comisionado parlamentario penitenciario
Hay dos bibliotecas en la atención de salud de las personas privadas de libertad. Están quienes sostienen la hipótesis de volver a tener un hospital penitenciario y los que creen que la atención debe ser especializada en centros ya existentes. Se puede llegar a caminos intermedios. Sin duda se necesita un centro hospitalario de corta estadía y baja complejidad. Un lugar que sirva como preoperatorio, posoperatorio y para personas en una situación de salud que haga que no puedan estar en una celda. No creo que sea bueno crear un hospital penitenciario. Considerar el sistema español es una buena opción: en los hospitales especializados existe preparación del personal, de las camillas, vigilancia, cámaras y circulación distinta para las personas privadas de libertad. Aquí el hospital Pasteur tiene un circuito para las personas privadas de libertad que funciona muy bien, que no es agresivo para otras personas internadas y que brinda una muy buena atención. Un hospital penitenciario, que debe tener especialidades de todo tipo, genera un costo enorme, sería correr atrás de algo que no se va a lograr. Me parece mucho más real pensar en este otro modelo. Por otra parte, es necesario mejorar el primer nivel de atención en las unidades para que no deriven en casos de mayor complejidad. Esto es muy parecido a lo que ocurre en la sociedad en general: apuntar a la prevención, atender casos en lugares de corta estadía y, en casos de complejidad, recurrir a una intervención especializada. También hay que enfocarse en las condiciones generales de prevención: la comida, el agua, la convivencia, el uso del tiempo, el estrés y la reducción de la violencia. La mayor parte de las personas trasladadas por procedimientos especializados no va por patologías sino porque fueron apuñalados por otros internos en peleas producto de que no hay nada que hacer.
Alberto Gadea | Director del Instituto Nacional de Rehabilitación
El hospital penitenciario, tal como estaba pensado para la Unidad 4, era una buena opción, considerando que es la unidad más grande del país y que se podría brindar allí la atención y así evitar los traslados y las custodias en los diferentes centros hospitalarios a los que se deriva a las personas privadas de libertad. Desde ese punto de vista, para nosotros hubiera sido una buena inversión. Por diferentes razones se fue postergando y hoy no hay nada al respecto. De todas maneras, con ASSE estamos logrando cubrir los servicios en los diferentes centros hospitalarios. Eso implica una logística determinada y otros recursos. En su momento, el hospital penitenciario hubiera sido una buena inversión.
Miguel Fernández Galeano | Adjunto al directorio de ASSE
El gran avance que se hizo en Uruguay es haber entendido que los privados de libertad tenían que ser atendidos y cubiertos por el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). La salud, en todos los niveles de atención, debe ser tratada igual que la del resto de la población. Lo fundamental es garantizar la atención de las personas privadas de libertad y la seguridad de los trabajadores de la salud. Las situaciones de complejidad deben ser atendidas en los hospitales de tercer nivel que tiene este sistema. Respecto de la posibilidad de tener camas de internación para el seguimiento de pacientes médicos no quirúrgicos y no complejos, hay condiciones para crear estructuras de segundo nivel de atención en la Unidad 1. En ese sentido, estamos trabajando con el INR y el MI para generar un sistema nacional integrado de atención a las personas privadas de libertad que tenga las mismas condiciones de resolutividad y calidad asistencial que tiene el conjunto del sistema, y que a su vez dé garantías a los trabajadores de la salud. El tema no se dirime en la discusión sobre un hospital penitenciario. No es razonable privar de la mejor tecnología a los privados de libertad, hay que apuntar a una red de atención a la salud que integre los distintos niveles. Para empezar, hay que fortalecer el primer nivel de atención en los centros de privación de libertad. Hay que generar un segundo nivel de atención, al que le podríamos llamar hospital penitenciario, aunque me parece que eso genera confusión; se pueden generar salas penitenciarias, como las que ya funcionan en el hospital Saint Bois o el servicio de salud de Punta de Rieles. Todo esto debe ser articulado en una respuesta que cuente con el conjunto del SNIS.
Gustavo Grecco | Presidente del Sindicato Médico del Uruguay
Partimos de la base de que el derecho a la salud no está en discusión. Hay un acuerdo común respecto de eso: las personas privadas de libertad forman parte del acceso universal y deben tener los mismos derechos en salud que cualquiera. La discusión es alrededor de las condiciones de seguridad del personal de los centros de salud. La idea de “hospital penitenciario” es un concepto demasiado ambicioso. La estructura, la logística y los recursos humanos no se justifican. No hay escala, no sería costo-efectivo. Nuestro punto de partida son los derechos y el acceso equitativo a los servicios de salud. Eso se logra optimizando recursos y no generando estructuras innecesarias. Además, siempre habrá patologías que necesariamente deberán asistirse en los hospitales y sanatorios. Se ha hablado con las autoridades sobre una estructura de 16 camas de internación para patologías de baja complejidad. Esto permitiría descongestionar hospitales. Por ejemplo, en el caso del hospital Maciel han estado internados en forma simultánea 14 personas privadas de libertad. Cada una de ellas está acompañada por dos custodios. Además, está la familia. Puede resultar caótico. Esta propuesta podría aliviar estas situaciones con esa estructura, sin vulnerar ningún derecho.
Cristina Lustemberg | Diputada del Frente Amplio
Participé en esta discusión siendo viceministra del Ministerio de Salud Pública. Me parece importante la creación de un espacio dentro de las cárceles para poder atender algunos problemas de salud y patologías, pensando en la seguridad y en el cuidado de los trabajadores y también en resolver el acceso a la salud de las personas privadas de libertad, en un marco de derechos humanos y atención digna. De todas maneras, esto no resuelve la totalidad de la atención. En casos complejos sigue siendo necesaria la derivación a un centro de salud especializado. Tenemos que dar una discusión profunda, poniendo en juego la seguridad de los centros de salud, los derechos humanos y la organización de la atención. La creación de un hospital penitenciario permitiría el entrenamiento de personal específico para abordar la atención en las cárceles, y contar con trabajadores que sepan manejar las situaciones de crisis sin perder el trato humano. Hay que generar un acceso real y para eso hay que garantizar las condiciones. También es preciso observar cuáles son los problemas de salud en las cárceles y abordarlos. Esta situación se repite en el sistema penal adolescente. No hay que simplificar la discusión. Hacia adelante es prioritario debatir sobre las condiciones de privación de libertad y acciones concretas de rehabilitación. Entre ellas se encuentra la discusión sobre el acceso a la salud en todas sus dimensiones, tomando el derecho a la salud en su integralidad, comprendiendo la salud atravesada por las determinantes sociales y características particulares de esta población.
Martín Lema | Diputado del Partido Nacional
La situación de inseguridad en muchos centros de salud es notoria, sobre todo en el horario nocturno. No es algo nuevo, a veces cuando trasciende un hecho nos ponemos a debatir sobre esto pero es algo que se da de forma crónica. Estas situaciones no siempre tienen que ver con personas privadas de libertad. Sobre el hospital penitenciario hay un anuncio, una promesa y un principio de ejecución. Por lo tanto, ya hay fondos que se destinaron para esto. Estaba previsto para el primer semestre de 2016, pero se trancó y se fijó para junio de 2017. Se incumplió nuevamente y estamos a la espera de la respuesta a un nuevo pedido de informe. Entendemos que como ya se están destinando fondos y ya está la obra, las autoridades deben responder rápidamente si está culminada o no. Si está culminada, habrá que instrumentar el hospital cuanto antes y darle una mayor celeridad al tema. Lo que tenemos que ver, hoy por hoy, es en qué estado de ejecución está la promesa que establecieron de crear un hospital penitenciario. Más allá de estar de acuerdo o no, cuenta con ejecución y no podemos estar para atrás y para adelante. Tiene que haber un plan y ejecutarse.
Daniel Márquez | Referente de poblaciones vulneradas de ASSE y docente de Salud Integral en el Centro de Formación Penitenciaria
La salud es un derecho humano universal. Se debe asegurar la calidad para toda la población sin distinciones de servicio. No se deben generar servicios específicos para población específica, sino servicios de calidad que garanticen la atención y los derechos para toda la población. En los centros de privación de libertad se debe fortalecer el primer nivel de atención, con foco en una construcción comunitaria de la salud. Es fundamental promover la capacitación de quienes trabajan en territorio día a día, tanto de los equipos de salud como del personal penitenciario. También se deben generar facilidades en el acceso ante la demanda de consultas. La prevención es clave: para esto se deben considerar los determinantes socioambientales y las condiciones de vida. Alimentación, iluminación, ventilación, vínculos, actividades y violencia, entre otras cosas, condicionan la salud. Todo esto excede a la instalación de un hospital penitenciario y forma parte de un proceso de fortalecimiento necesario que podría darse con las condiciones actuales. Servicios de atención a la salud de breve estadía y servicios de baja complejidad en las cárceles pueden facilitar muchos problemas emergentes en los contextos de encierro. Las situaciones de complejidad deben seguir atendiéndose en los hospitales que tengan las condiciones óptimas para hacerlo.
Martín Pereira | Presidente de la Federación de Funcionarios de Salud Pública
Estamos a favor del hospital penitenciario. Es un reclamo histórico para brindar una asistencia de calidad en condiciones de seguridad para todos los usuarios. Las cirugías complejas se van a seguir haciendo en los hospitales de ASSE. En la atención, tanto del personal médico como no médico, no nos fijamos si la persona está privada de libertad; no hacemos diferencia a la hora de atender. Muchas veces recibimos agresiones de la familia por esto, pero el esfuerzo para salvar la vida es el mismo. Con los últimos problemas que hemos tenido amerita tener una seguridad que no tenemos. No sólo con las personas privadas de libertad sino con otras personas. Dentro de las cárceles hay dificultades para acceder a los servicios de salud. Hay que trabajar para que el derecho a la salud sea para todas las personas. No hay que estigmatizar. Tenemos que trabajar para que la salud llegue a todos por igual, con las medidas de contención necesarias. Queremos un hospital penitenciario de calidad para poder atender como es debido.