Tras ocho meses de pandemia de covid-19 y sin miras de que el virus deje de circular, la gran pregunta es cuándo estará la vacuna o las vacunas contra el SARS-Cov-2. La respuesta nadie la sabe, pero para entender el panorama la Universidad de la República (Udelar) organizó este lunes un seminario web que tituló “Vacunas contra covid-19. ¿Las habrá? ¿Cuándo? ¿Para quiénes?”.

Alejandro Chabalgoity, profesor del departamento de Desarrollo Biotecnológico de la Facultad de Medicina de la Udelar, abrió el seminario con un pantallazo sobre lo que significan esta pandemia y el desarrollo de vacunas “en tiempos realmente acelerados”, tal como los presentó. Para explicar la veloz carrera por la producción de vacunas que estamos viviendo en la que se considera la primera pandemia del siglo XXI, Chabalgoity enumeró los “ensayos generales previos de pandemias” que ocurrieron en las dos décadas que van de este siglo: la más sonada por estos lares, la de la gripe H1N1 en 2009 que, tal como dijo Chabalgoity, amenazó con ser una pandemia pero “no tuvo el impacto en duración ni en magnitud” de la de covid-19; mencionó también la amenaza mundial que provocó el virus del ébola en 2014, las dos epidemias de otros dos coronavirus que ocurrieron en Asia en 2002 (SARS-Cov-1) y 2012 (MERS) y la de zika en 2016.

Comentó que en esos casos se vio que la producción científica reaccionaba con cierto retraso –acorde a la demora de los fondos de financiamiento– y que cuando se activaba el aparato de investigación los picos de casos ya estaban decayendo. No ha sido así con el SARS-Cov-2, no sólo porque los brotes siguen en ascenso, sino porque en función de los “ensayos generales previos de pandemias”, en 2017 se creó en Davos la Coalición para las Innovaciones en Preparación para Epidemias (CEPI), a partir del financiamiento de gobiernos, organizaciones filantrópicas, bancos y agencias de apoyo a la investigación. “Las pandemias son una oportunidad para llevar al terreno nuevas tecnologías que han estado siendo desarrolladas por años en laboratorios, y eso intentó hacer la CEPI”, dijo el investigador. Fue así que se financiaron tecnologías que ahora están permitiendo el desarrollo de vacunas contra el SARS-Cov-2.

Desde que se vio la amenaza del SARS-Cov-2 muchas empresas empezaron a probar la eficacia de preparaciones que tenían para otros virus, como el SARS, surgieron las alianzas de laboratorios con empresas multinacionales y con la academia. Brevemente, Chabalgoity comentó las fases de producción de una vacuna: la etapa preclínica, en la que el desarrollo se prueba en animales, y las cuatro fases clínicas, en las que la investigación se hace en humanos. La fase 1 evalúa la seguridad y respuesta del fármaco en un pequeño grupo de personas; si es positiva, se pasa a la fase 2, que amplía el número de personas y se evalúa la eficacia y seguridad; la fase 3, que comprende a varios miles de personas y requiere ensayos clínicos aleatorios en los que un grupo de personas recibe el fármaco y otro un placebo; y la fase 4, de farmacovigilancia, que se da cuando las dosis son suministradas a millones de personas y permite hallar efectos adversos que no se hayan identificado antes.

A todo esto, Chabalgoity recordó que es necesario tener una preparación que pueda ser producida en cantidades necesarias. Dijo que durante la pandemia de covid-19 algunas de las fases, que suelen darse una tras otra, se han superpuesto y el ritmo de desarrollo es “realmente vertiginoso”. Hoy hay 48 proyectos que están en investigación clínica y 164 en investigación preclínica, según el último informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), del 12 de noviembre.

En los últimos días, tres farmacéuticas anunciaron que la eficacia de su vacuna supera el 90%: Pfizer (en alianza con Biontech, un laboratorio alemán, lo anunció la semana pasada), Moderna (“una empresa absolutamente nueva que hasta ahora no fabricó nada pero que tenía esta tecnología muy desarrollada a nivel preclínico” –dijo Chabalgoity–, que lo anunció este lunes). Dijo que fueron análisis interinos de eficacia y seguridad los que demostraron esos niveles de eficacia y que, apenas los completen, podrán solicitar su uso en caso de emergencia; “eso es lo que están solicitando”, dijo. Los datos que se tienen son incipientes y no involucran a los miles de personas que están investigando, pero los accionistas de Pfizer y de Moderna se convirtieron en millonarios, apuntó.

Chabalgoity expresó que los desafíos en el desarrollo de aprobación acelerada de vacunas son muchos. Dijo que si bien la efectividad de estas dos vacunas está entre 90% y 95%, “se midió sólo en un tipo de población y sólo para un tipo de desarrollo de la enfermedad, que es el caso de sintomáticos (ahora Moderna acaba de hablar de que tiene incluso algunos casos severos), pero falta información para saber qué pasa con esa protección en otras formas de la enfermedad, qué pasa con la seguridad, cuánto va a durar la inmunidad que tenemos, y puede haber efectos adversos que no se ven en tiempos de aprobación acelerada pero que pueden surgir en los tiempos moderados”, apuntó. El investigador no lo mencionó, pero el instituto Gamaleya, de Rusia, anunció la semana pasada que su vacuna, Sputnik V, tiene 92% de eficacia.

Consultado sobre los cuestionamientos a nuevas vacunas que usan ARN mensajero, que dicen que es peligroso porque “se nos está metiendo potencial genético y, por lo tanto, se nos está cambiando nuestro genoma”, Chabalgoity respondió que “estas vacunas no tienen la capacidad de modificar en forma permanente nuestro ADN” porque “permanecen en las células y mueren con esas células, no pueden transformar las células pluripotenciales, esas que permanecen a lo largo de nuestra vida”, y reafirmó que “la idea de que estamos produciendo seres humanos modificados con las vacunas realmente no tiene sustento científico”.

Vacunas candidatas

Noelia Speranza, integrante del Programa Nacional de Vacunaciones de la División Epidemiología del Ministerio de Salud Pública y profesora agregada del Departamento de Farmacología y Terapéutica de la Facultad de Medicina de la Udelar, habló de las “vacunas candidatas” para el control del SARS-Cov-2 y en qué fase de desarrollo se encuentra cada una. Explicó que existen distintos “mecanismos de acción” para encontrar la forma de que el organismo genere la defensa contra la infección coronavirus. Resumió que, por un lado, hay mecanismos “más novedosos”, como es el caso de las vacunas que inyectan en el ser humano material genético “especialmente hecho para eso”; estas son las vacunas ADN y ARN. Por otro lado, están las formas “más conocidas”, como las vacunas inactivadas (o con virus activo atenuado); de subunidades proteicas, y las vacunas de vectores virales, “que también implican la incorporación de material genético, pero dentro de una “cápsula o de otro virus que actúa como transportador”.

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“Todos estos mecanismos tienen ventajas y desventajas”, manifestó Speranza. En el caso de las vacunas inactivadas (como lo es la de la gripe), dijo que la gran ventaja es que son vacunas conocidas y que existe experiencia en el mercado sobre ellas, que se conocen los procesos de producción, que tienen una capacidad antigénica muy buena. Como desventaja mencionó que para su elaboración requieren contar con laboratorios de bioseguridad de alto nivel, por lo que llevan más tiempo de producción que las más innovadoras.

Las vacunas de unidades proteicas tienen como ventaja que también son conocidas y hay experiencia previa contra otras infecciones, y tienen la capacidad de ser muy efectivas, “sobre todo si se dan ciertas condiciones de su elaboración”, manifestó Speranza. Entre sus desventajas, al igual que en las inactivadas, está la duración del proceso de elaboración y que a veces pueden requerir adyuvantes además del principio activo, lo que le ayuda a incrementar la inmunogenicidad, pero a veces se convierte en una desventaja en procesos de seguridad que “hay que sopesar” al momento de producirla.

En el caso de las vacunas de vectores virales, la experta comentó que hubo algunas experiencias, como ocurrió con el ébola, que ayudaron a ir más rápido con los procesos de investigación y permitieron acortar los tiempos que normalmente se manejan para el desarrollo de una vacuna nueva. Una de las ventajas de estas plataformas es que la respuesta “puede” ser muy buena y la desventaja que tiene, “que es importante”, es que ese virus que lleva al material genético de la vacuna “puede generar un recuerdo inmunológico a ese virus que actúa de transportador”. Para paliar esa desventaja, Speranza mencionó el caso de la vacuna rusa contra el SARS-Cov-2 desarrollada por el Instituto Gamaleya, que en la segunda dosis utiliza un transportador distinto del de la primera dosis, “para que no haya recuerdo inmunológico del primer transportador”.

Hasta ahora no hay ninguna vacuna en el mercado ADN o ARN, así que no hay experiencia sobre su eficacia y seguridad; sí se sabe que puede tener un “proceso de producción”. Dijo que por ahora las vacunas que manejan ADN no han llegado a la fase 3, y las que manejan ARN son las que han hecho mayores anuncios: la de Pfizer y Moderna. Entre las vacunas ARN, una desventaja es que necesitan “condiciones de cadena de frío muy exigentes” al momento de transportarlas para mantener la calidad (se dice que la de Pfizer necesitará ser conservada a -70ºC). Speranza manifestó que teóricamente estas vacunas tienen el riesgo de generar respuestas inmunes muy buenas y que esto traiga “como consecuencia efectos inmunológicos adversos también”.

De las vacunas en la fase 3 “se sabe poco”: “Son estudios que están en curso y ninguno finalizó”, dijo Speranza, y agregó que estudios intermedios de la vacuna rusa de Gamaleya y las de ARN de Moderna y Pfeifer determinaron una eficiencia de más de 90%, pero que “es un dato muy preliminar”.

La vacunación en contextos de pandemia

Lucía Alonso, del Departamento de Medicina Preventiva y Social de la Facultad de Medicina de la Udelar, centró su exposición sobre el impacto de la vacunación en el contexto de la pandemia. Comenzó con un breve repaso sobre el uso de las vacunas en contextos pandémicos, aunque en el mundo en tiempos modernos “no han ocurrido tantas pandemias”, señaló Alonso, que agregó que aquellas de las que se tiene un “registro fidedigno” estuvieron vinculadas a enfermedades asociadas al virus influenza: “Esa es nuestra mayor experiencia histórica”, afirmó.

La última pandemia registrada fue en 2009 y “también se consideró una emergencia de salud pública de importancia internacional y fue la primera pandemia vinculada a un virus influenza en 40 años, luego de la llamada gripe española”. Sostuvo que si bien “es tentador” contrastar lo que está sucediendo con la pandemia por covid-19 con las pandemias anteriores, desde el punto de vista epidemiológico “no son cosas comparables”: entre otras cosas, por ejemplo, porque en Uruguay se dejó de contar casos de H1N1 cuando se alcanzaron cerca de 450 casos confirmados por laboratorio y, además, “la capacidad de diagnóstico no era tal como la que tiene el mundo hoy para diagnosticar SARS-Cov-2”. “Imagínense comparar eso con la capacidad de diagnosticar SARS-Cov-1, cuando la capacidad de usar PCR para ese virus se restringía a muy pocos países o laboratorios de referencia, sobre todo de la región de Asia”, agregó.

Alonso sostuvo que en la década de 1960 en Estados Unidos “fue la primera gran aplicación de una vacuna para una enfermedad pandémica causada por el virus influenza”, y fue el inicio de los esfuerzos de preparación frente a epidemias y pandemias. La pandemia de H1N1 comenzó en abril de 2009 y la vacuna estuvo disponible en octubre. Se trató de una vacuna monovalente. “Fue una herramienta que se introdujo de una forma relativamente precoz en el proceso de la pandemia”, dijo Alonso, pero en eso se deben tener en cuenta varias cosas. Uruguay midió el impacto de la vacuna en la reducción de la de enfermedad o de hospitalización por influenza o enfermedad tipo influenza y encontró que fue efectiva, pero en los estudios se desconoce si cambió en algo el rumbo de la pandemia, explicó Alonso. En el caso de la influenza española, la enfermedad produjo “dos olas grandes” en 1918 y una tercera en 1919, pero luego “se mantuvo circulando por casi 40 años en forma estacional”, algo que luego ocurrió con el H1N1 en 2009. “No solamente nos interesa saber el rol de la vacuna en el contexto del inicio de la pandemia o de las primeras olas de la pandemia, sino en las olas subsecuentes que tienden a pasar con virus influenza, y en el caso del coronavirus desconocemos cuál es ese futuro esperado”, manifestó Alonso.

Para explicar la importancia de las olas subsecuentes de los virus respiratorios, Alonso comentó que en 2016 Uruguay tuvo “una ola importante de H1N1, que pasó bastante inadvertida para la comunidad en general y no fue catalogada formalmente como una ola de H1N1 pandémico, y, sin embargo, lo fue”. Ese año fallecieron 1.336 personas por neumonía influenza, mientras que en 2009 había habido menos defunciones. “Eso quiere decir que las olas subsecuentes no necesariamente son más leves y que no hay que subestimar el efecto residual de la pandemia una vez que el evento se transforma en endemoepidémico y pasa a ser un virus más circulante en la comunidad”, subrayó la epidemióloga. Además, en 2009 hubo más de 50 fallecidos menores de 30 años, entre ellos varias fueron casos de mujeres embarazadas, por lo tanto, “cuando contrastamos tenemos que tener en cuenta qué datos estamos mirando y bajo la luz de qué interpretación”, expresó.

En este contexto, Alonso señaló que en salud pública hay tres objetivos que se pueden marcar con la creación de una vacuna: control, eliminación y erradicación de la enfermedad. “La erradicación se logró una sola vez en la historia, en el caso de la viruela en la década de 1980”, dijo la experta. Este objetivo implica reducir a cero el número de casos de la enfermedad en el mundo y la imposibilidad de que la enfermedad vuelva a producirse. En tanto, la eliminación supone la reducción a cero, pero con la necesidad de “mantener esfuerzos” para preservar esa situación. El control se vincula con la “reducción de la cantidad de casos o el daño que producen, sea en incidencia o prevalencia o secuelas”, y “requiere enormes esfuerzos” para lograr el control del virus, explicó Alonso. “A lo largo de la historia ninguno de los agentes causantes de pandemia de los que tenemos registro son erradicables debido a determinadas características que tienen; por ejemplo, por reservorios animales. Y difícilmente sean eliminadas durante el transcurso de una pandemia”, expresó. En esa línea, la vacuna en el contexto de la pandemia “sólo puede dirigirse a efectos de control” y no “acciones mucho más ambiciosas o profundas”, advirtió.

¿A qué vacunas puede acceder Uruguay?

Uruguay resolvió participar en el mecanismo Covax, una iniciativa de la OMS para estimular el desarrollo y la distribución de vacunas contra el SARS-Cov-2, al que Uruguay se sumó hace un mes, cuando suscribió un acuerdo con la OMS para comprar 750.000 dosis.

Speranza dijo que para incorporar una nueva vacuna Uruguay se guía por las recomendaciones de la OMS, pero también interfieren aspectos “políticos, técnicos y programáticos, de logística, que tienen que darse”, sostuvo. Dentro del Programa Nacional de Vacunaciones de la División Epidemiología se conformó un equipo que está trabajando desde agosto “en el análisis de todas las vacunas contra coronavirus que están en desarrollo para llegar a tener una conclusión o una opinión sobre la eficacia y la seguridad de las candidatas disponibles”. Luego de tomar la definición de una vacuna, se definirá una serie de objetivos y determinaciones, dijo Speranza. Se tomará la decisión de quiénes serán los primeros en vacunarse y se conocerán los datos de “aceptabilidad”: “Tenemos que conocer qué querrá la población uruguaya” y generar protocolos para administrar la vacuna cuando esté disponible. “Tenemos que conseguir una o varias vacunas que tengan mucho beneficio, a bajo riesgo y que no vaya en detrimento del Programa Nacional de Vacunaciones en su conjunto”, expresó. La batería de vacunas que tendrá Uruguay para elegir serán las que estén incluidas en el mecanismo Covax.

En un taller para periodistas que hizo la Organización Panamericana de la Salud el 30 de octubre sobre vacunas contra el SARS-Cov-2, los expositores aclararon que por medio de Covax se entregará a cada país una cantidad de vacunas para cubrir a 20% de la población. Allí se dijo que cada Estado verá cómo hace la distribución, pero los lineamientos más extendidos son que comprenda en esa primera etapa a poblaciones de riesgo, como los trabajadores de la salud y las personas adultas mayores e inmunodeprimidas. La OMS espera contar con las primeras dosis durante el primer semestre de 2021.