Un hombre que tomaba anticoagulantes dejó pasar el control con su médico para no ir a la emergencia y no exponerse a un posible contagio de covid-19, pero sus valores de coagulación estaban fuera de rango y eso le provocó un sangrado intracraneano; cuando llegó a la emergencia no había nada que hacer. “Se murió porque no recibió la atención adecuada. No se controló porque el sistema se organizó de manera tal que no le permitió tener la misma accesibilidad que tenía antes”, explicó en diálogo con la diaria Daniel Strozzi, especialista en medicina familiar y comunitaria, secretario de la Regional Norte de la Federación Médica del Interior (Femi) y docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (Udelar).
Otro médico de Montevideo habla de “mortalidad oculta por el coronavirus” y relata que murió un hombre joven con una crisis asmática severa por consultar tardíamente, mientras otro cuenta que de los pocos ingresos que ha habido a block quirúrgico de una mutualista capitalina en las últimas semanas fue un paciente que tuvo un shock séptico por una peritonitis apendicular, que consultó después de cinco días por el dolor abdominal.
Con la intención de fortalecer los CTI para el aumento de demanda que se sospecha tendrá la epidemia de covid-19 en Uruguay, el Ministerio de Salud Pública (MSP) y las instituciones del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) se han enfocado en preparar ese nivel de atención, que es el tercero, el más complejo. Además, con la intención de evitar contagios entre el personal de salud, se reorganizó la atención del primer nivel (consulta con médicos de medicina general, pediatría y ginecología) y del segundo nivel (el resto de las especialidades): suspendieron las policlínicas coordinadas (de hecho, cerraron muchas policlínicas barriales) y la atención pasó a ser mayoritariamente telefónica y por teleconferencia. La medida ya está teniendo un impacto negativo, porque se ve que las personas están postergando consultas, lo cual, en algunos casos, puede tener consecuencias irreparables.
“El primer nivel quedó un poco relegado y en el segundo todas las especialidades dieron de baja agendas y se fueron organizando de distinta manera”, contó Strozzi, quien dijo que en Paysandú, donde reside y trabaja, en el sector privado adelantaron la licencia a algunos especialistas y en el ámbito público la atención telefónica no funciona de manera eficiente porque las llamadas las atiende un funcionario y no un médico –como reclaman los médicos– y porque la gente no sabe dónde llamar.
El cierre de cerca de 60 policlínicas de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) en la región metropolitana (de las que se reabrieron alrededor de diez) y la reducción de horarios y servicios en el sector mutual han sido cuestionados por los gremios médicos y por la Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar y Comunitaria (Sumefac). Jacqueline Ponzo, médica de familia y comunidad y docente de la Facultad de Medicina de la Udelar, explicó a la diaria que está “gravemente alterada la atención no solamente de pacientes con síntomas respiratorios sospechosos de covid-19 sino de personas con cualquier otro tipo de problema de salud, agudo o crónico, que está desatendido por esta falta de una red asistencial donde debe estar, que es el ambiente donde la gente vive y se enferma y tiene las necesidades”.
Ponzo cataloga como “una falla muy importante” que el sistema público y privado hayan recortado la cercanía con la población. “Si uno diseña una atención en esas modalidades con un equipo que conoce el territorio y conoce a la población, es bien distinto a que sea un anónimo que te llama por teléfono; el vínculo, la capacidad diagnóstica y la calidad de la consulta son muy distintas si la persona es conocida del equipo de salud o no, si hay un conocimiento mutuo. El diseño de la atención en base a centros de llamada o atención domiciliaria tipo delivery, con equipos desconocidos, tampoco es una buena respuesta; la salida es fortalecer la presencia en territorio de los equipos dotándolos de las condiciones de trabajo y los equipos de seguridad adecuados y además la capacidad de testeo” de covid-19, planteó la médica.
Tanto Strozzi como Ponzo remarcaron que 80% de los casos de covid-19 son leves, y que deberían resolverse en el primer nivel de atención; por eso, este nivel debe fortalecerse y no debilitarse, señalaron ambos.
Puede y debe mejorar
Femi convocó a un conversatorio virtual para diseñar estrategias para mejorar la atención y planea elaborar un documento que le entregarán al ministro de Salud, Daniel Salinas. La propuesta es reorganizar el primer nivel de atención y articularlo con el segundo nivel. Defienden la atención no presencial y propondrán una reorganización del sistema para que pueda atender una mayor cantidad de consultas a distancia y sumarle instancias presenciales cuando sea necesario (algo que deberá estar “bien pautado”, dijo Strozzi). Para muchos médicos, la atención telefónica es todo un desafío: “no estamos preparados; nos cuesta mucho atender pacientes por teléfono; no nos preparó la facultad”, señala Strozzi. Y agrega: “Tenemos que brindar a los médicos las herramientas adecuadas; el médico tiene que tener los protocolos para poder manejarse con pacientes respiratorios con cierta confianza. Las dudas van a surgir –calculo que más en los más veteranos– sobre cómo manejar a los paciente si no los estás auscultando. ¿Cómo sé que tiene una neumopatía si no le pongo el estetoscopio?”, ejemplifica, y comenta que habrá “parámetros de banderas rojas” y signos de alarma que hagan optar por la visita domiciliaria cuando sea necesario.
A su vez, como lo hizo también la Sumefac, Femi propone separar los recursos humanos que trabajarán con pacientes con síntomas respiratorios de los que no los tienen. “Eso, por lo menos en el interior, no está completamente definido”, dijo Strozzi, que comentó que la emergencia de ASSE de Paysandú destinó un sector para atender pacientes respiratorios, pero opina que cuando llegue el invierno tal división no funcionará. “Cuando venga el pico de consultas junto con covid-19 no vas a dar abasto con esa puerta para respiratorios; tenés que lograr que el primer nivel esté funcionando bien, que la gente tenga el teléfono al que tiene que llamar, que los médicos tengan las líneas que tienen que tener, que puedan hacer la asistencia telefónica y recurrir a un médico que va a domicilio y te atienda, y ver si te tienen que pasar al segundo o al tercer nivel”, detalló. Asimismo, sugirió que haya una mayor complementación entre el sector público y el privado; a su entender, no es eficiente que la mutualista y el hospital, que están a dos cuadras, tengan cada una un área para covid-19. Strozzi insistió en que el sistema no está preparado y que en este momento hay margen para hacerlo; de lo contrario, “la impresión es que va a ser caótico”, advirtió.