La pandemia tiene efectos de todo tipo en la salud que van más allá de las secuelas de la covid-19. El Grupo Asesor Científico Honorario (GACH) publicó hoy un informe titulado “Impacto secuelar en salud de la pandemia por SARS-CoV-2 en Uruguay” en el que señalan que “el desafío consistirá en generar en un corto plazo medidas concordantes entre el control de contagios y la recomposición de la calidad asistencial en enfermedades no transmisibles”. El informe deja en claro que la atención por telemedicina ha dilatado diagnósticos, perjudicando a los pacientes.
Menos diagnósticos de cáncer
En cuanto al retraso en la captación de patologías oncológicas, el informe señala que hubo un descenso de 23% de los casos reportados en 2020 con respecto a años anteriores en todos los tipos de cáncer. El informe menciona que es difícil conocer el impacto real de la paralización del sistema de captura de casos debido a la falta de datos, que relacionan con la el atraso en el reporte de las cifras en el Registro Nacional del Cáncer y el impacto del teletrabajo durante marzo, abril y mayo en el reporte desde los centros asistenciales.
De todos modos, menciona una evaluación multicéntrica que indica que en 2020 “se diagnosticaron 28,1% menos de cáncer de mama, 37,3% de cáncer colorrectal y 15% de cáncer prostático”. Al igual que en el informe de febrero, manifiesta preocupación por la disminución “muy significativa” de la asistencia a controles oncológicos, que, según estimaciones nacionales e internacionales, podrá provocar dentro de cinco años un incremento de 6% en cáncer de mama, 16% en cáncer colorrectal y 7% en cáncer de pulmón.
Enfermedades respiratorias y renales
“Los médicos neumólogos, como otros especialistas, han encontrado retraso en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades respiratorias, catalogándolo como un problema serio durante la pandemia de covid-19”, dice el informe. Señala que las personas con enfermedades respiratorias crónicas, especialmente las de edad avanzada, “han reducido sus consultas al neumólogo, limitándose a contactos telefónicos y eventuales consultas con uso de telemedicina”, y explicita que “el triage telefónico impide el examen físico y puede hacer perder aspectos sutiles del diagnóstico”.
Ejemplifica la limitación del sistema de salud con el caso de una mujer de 31 años con antecedente de asma bronquial leve que tuvo coronavirus durante su embarazo, a fines de diciembre de 2020. Luego del parto, quedó con una tos seca persistente que le impedía el sueño; durante dos meses sólo logró que la atendiera por teléfono un médico general, no consiguió ser derivada a neumólogo y las recomendaciones que recibió para calmar la tos no fueron efectivas. En marzo consultó a un neumólogo, por fuera de su prestador de salud, y tras estudios de imágenes y una biopsia ganglionar de mediastino, se comprobó que tenía un linfoma pulmonar mediastinal.
“Este dramático caso, que ilustra las dificultades del sistema de salud durante la pandemia, ejemplifica que tanto las enfermedades respiratorias comunes, como las de baja frecuencia o aún las enfermedades raras, pueden quedar relegadas en su diagnóstico y tratamiento, porque la atención asistencial está dirigida al enorme impacto que ha provocado la pandemia por covid-19”, dicen los autores del informe, y afirman que “en numerosas situaciones la evaluación telefónica de la necesidad de la consulta presencial no ha sido adecuada”.
Por otra parte, preocupa el descenso de casos de tuberculosis, que en 2020 fue de 8% con respecto a 2019 (se diagnosticaron 970 casos y el año anterior habían sido 1.057). El laboratorio nacional de referencia recibió en 2020 25% menos de muestras que en 2019, y cayó 4% el análisis de muestras de pacientes en tratamiento. Se estima que la situación en el primer trimestre de 2021 es peor que la de 2020, y se menciona la preocupación por esta enfermedad, que tiene 10% de letalidad.
Con respecto a otras enfermedades pulmonares, se registró una disminución de infecciones invernales, por la alta tasa de vacunación antigripal, el distanciamiento físico y el uso de tapabocas. No obstante, el informe señala preocupación porque la superposición de síntomas de covid-19 con otras enfermedades infecciosas puede llevar a un “retraso o confusión en el diagnóstico”, y se detectó una reducción de la derivación del primer nivel de atención hacia los neumólogos.
El GACH evalúa que se mantuvo activo el programa de trasplante pulmonar que se desarrolla en conjunto con la fundación Favaloro, de Argentina, pero señala que “el retraso en el comienzo de la vacunación ha repercutido en los pacientes en lista de espera y en los trasplantados, que no han sido adecuadamente priorizados”.
En cuanto a las enfermedades renales, en 2020 se identificó un descenso de 60% del ingreso de nuevos pacientes al Programa de Salud Renal con respecto a 2019, y una caída de 19% en el número de controles de quienes estaban en tratamiento. Además, cayó 20% el número de trasplantes renales en 2020 en comparación con 2019, y se detectó una pérdida de seguimiento de personas trasplantadas.
Atención de la salud mental
Entre marzo y mayo de 2020 sólo 6,5% de las consultas de psiquiatría fueron presenciales, y, de las telefónicas, sólo 13% usó videollamada, dice el informe. También informa que, de acuerdo a datos aportados por 31 mutualistas, cayeron 29% las consultas de psiquiatría y 58% las de psicoterapia. Entre los problemas, señalan “falta de entrenamiento” en el uso de recursos de telemedicina, “probable abandono de medicación de muchos pacientes”, dificultades de coordinación para derivar, seguir y discutir casos. Si bien se explicita que no se ha reportado un aumento de los intentos de suicidio, se lo menciona como un riesgo latente.
En niños, se menciona las dificultades para la asistencia a distancia de patologías severas, así como de situaciones de violencia: “La detección de maltrato se pudo realizar cuando volvió la concurrencia a clases”. En adolescentes, se destaca la “dificultad para evaluar los efectos de la disminución de la vida social en un momento clave del desarrollo”; en adultos mayores, los “efectos de la soledad y el aislamiento”.
Impacto en adultos mayores
El informe identifica como “una de las poblaciones más afectadas por la pandemia” a quienes tienen más de 65 años: 457.662, que constituyen 14% de la población del país. Detalla que 3% vive en residenciales y 97% en sus hogares (34% de ellos vive solo y son, sobre todo, mujeres). Menciona la heterogeneidad de residenciales y las debilidades de la regulación de su funcionamiento. En ese sentido, se señala que la pandemia mostró la necesidad de “replantear la problemática de la vejez en un contexto sanitario social y cultural adecuado a los tiempos que vivimos”, así como de “un cambio de orientación dirigido a la integración de los adultos mayores a la familia, al trabajo y a la sociedad, la humanización de los cuidados y luchar contra el edadismo [la discriminación hacia las personas mayores]”.
Salud materna y perinatal
El confinamiento repercute en todas las esferas. El informe menciona que la Organización Mundial de la Salud advirtió que “el sistema de salud cambia en forma drástica frente a las epidemia para responder a la emergencia” y que impacta “en la asistencia básica y regular de los servicios esenciales de salud”. Como ejemplo, menciona que en África, durante el brote de ébola la atención de las embarazadas cayó 22%, 8% los nacimientos institucionales y 13% la atención posnatal. En relación a la pandemia de covid-19, cita estudios que se hicieron en el área materno infantil en países en desarrollo, y que se vio que en el escenario más conservador, se redujo entre 9% y 18,5% la cobertura de las intervenciones esenciales en salud en el área materno infantil, lo que podría provocar un incremento en 253.500 muertes infantiles y 12.200 muertes maternas a nivel global. Acerca de la situación en Uruguay, no se manejan datos. Si bien explicita que la evidencia de la telemedicina en el control antenatal es escasa, “ha demostrado un gran potencial”.
CTI infantil, en Montevideo (archivo, diciembre de 2015).
Foto: Pablo La Rosa, adhocFOTOS
Cuidados paliativos
38 jefes o coordinadores de equipos de cuidados paliativos de adultos (94% del total) completaron una encuesta electrónica sobre la atención durante la pandemia. El informe recoge que la asistencia se mantuvo en la mayoría de los casos. La atención que varió menos fue la del paciente internado, que fue percibida como normal en 78% de los casos. El impacto fue mayor en otras modalidades: disminuyó 66% la asistencia en consultorio y 60% la atención en domicilio, aunque se suplió por asistencia en telemedicina.
24 de los 38 equipos de cuidados paliativos asistieron a pacientes con covid-19 y los principales problemas que detectaron fueron las dificultades para mantener la calidad de asistencia y la organización de los equipos asistenciales.
Asistencia quirúrgica
Desde que empezó la pandemia se postergaron entre 30.000 y 40.000 cirugías, dice el informe del GACH, con base en datos del Sindicato Anestésico Quirúrgico. Explicita que la asistencia no presencial en todas las especialidades quirúrgicas “ha llevado indefectiblemente a una evolución de la patología maligna y a complicaciones de la patología benigna, con un mayor ingreso hospitalario por complicaciones agudas que deben ser resueltas en forma urgente, con el consabido aumento de la morbimortalidad, debido sobre todo a la entidad de los cuadros evolucionados”.
“¿Cómo haremos a nivel institucional para lograr la recuperación del tiempo perdido en la formación quirúrgica?”, pregunta el informe, que apunta que además de reducirse la actividad quirúrgica, cayeron las instancias de formación, como cursos, congresos e instancias de aprendizaje presencial de adquisición de habilidades.
Propuestas para normalizar la atención
De acuerdo a lo establecido por el Ministerio de Salud Pública, desde esta semana los prestadores de salud debieron avanzar en la atención presencial, atendiendo al menos a dos pacientes de esa forma por consulta y coordinando cirugías de bajo riesgo y estudios diagnósticos endoscópicos .
El informe explicita que “hay consenso en restaurar la atención presencial” en un sistema híbrido como el propuesto, pero aclara que la decisión de si la atención es presencial o remota no debe ser administrativa, sino médica.
Las propuestas se dividen por grupo etario. Para los adultos mayores, se sugiere continuar con las medidas de protección personal aunque las personas estén vacunadas, habilitando el contacto físico por cortos períodos y en lugares ventilados con adultos mayores que estén completamente inmunizados. En el caso de los residenciales, se propone conformar un grupo de trabajo que reordene el sistema sanitario “de tal forma que los residenciales se integren a una red de servicios médicos escalonados por complejidad, para definir qué tipo de objetivo tienen, qué nivel de personal requieren y qué equipos necesitan”.
Se aconseja reforzar la red de atención primaria, formar a los médicos de áreas rurales y suburbanas en la atención de adultos mayores y apoyar los servicios comunitarios que surgieron en la pandemia para quienes viven solos (como entrega de comida a domicilio, resolución de trámites y organización de salidas, entre otros). Se sugiere, también, favorecer la atención presencial y la evaluación de salud mental por parte de especialistas.
En cuanto a la atención en pediatría, también sugieren avanzar hacia la asistencia híbrida, y priorizar la presencialidad en controles pediátricos de primera infancia, en niños con patologías y con trastornos crónicos. Asimismo, menciona que es prioritario “retomar los tratamientos de niños con patología del neurodesarrollo y salud mental, con intervenciones presenciales en menores de seis años y con intervenciones híbridas en escolares y adolescentes”. Para todos los casos, se aconseja que los entornos de atención sean seguros, para evitar contagios de covid-19.
A nivel de nefrología, se afirma que la pérdida de potenciales donantes para trasplante renal es irreparable; para compensarla, el informe dice que se está trabajando para acelerar el estudio de pacientes para ingresar a la lista de espera. En neumología, se sugiere que el neumólogo participe del triage telefónico y retornar a la presencialidad en algunos grupos de pacientes.
En el área de psiquiatría, se recomienda entrenar al personal en el uso de recursos de telemedicina, complementarlos con la asistencia presencial y vigilar los efectos a largo plazo del impacto de la pandemia por los cambios a nivel afectivo, laboral, social, educativo.
En cuanto a la atención a embarazadas, se expresa que “se deberá rediseñar un control antenatal que ofrezca una asistencia sanitaria similar a la etapa prepandemia”. La primera consulta deberá ser sí o sí presencial y con base en eso se definirá cómo se dará la atención. Se menciona que “si bien se intentó durante la pandemia utilizar en forma combinada las consultas presenciales y las virtuales, esto no se logró en forma óptima”. El informe pide considerar el tamizaje de salud mental, porque las medidas para mitigar la pandemia provocan un incremento de la ansiedad en el parto y en el puerperio.
Con respecto a la asistencia quirúrgica, se recomienda “financiar aumentos sustanciales” para ponerse al día con el atraso generado. Para dar una idea de la dimensión, menciona que “sobre la base de un costo promedio de 5.500 dólares por operación, eliminar el retraso de Reino Unido costaría más de 2.700 millones de dólares”.