Ya se ve en los niños el efecto de la “parapandemia”: el impacto en la salud física y mental que provocan las medidas para combatir la covid-19

Uruguay sigue sin controlar la epidemia de covid-19 y, pese al buen ritmo de vacunación, se debe seguir cumpliendo con las medidas de distanciamiento social porque hay una alta circulación comunitaria del SARS-CoV-2, explicó, en diálogo con la diaria, Mónica Pujadas, pediatra, infectóloga pediatra, epidemióloga y experta en vacunas. Pujadas sigue de cerca a la covid-19 desde todas sus esferas de trabajo: es docente grado 4 de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (Udelar), integra la Comisión Nacional Asesora de Vacunación (CNAV) y el Grupo Asesor Científico Honorario. Mientras los números no cambien, o para que lo hagan, Pujadas recomienda “que cada uno se plantee qué puede hacer desde su lugar para continuar avanzando en el control de la epidemia” porque, “más allá de que estamos todos muy cansados, todos tenemos algo por hacer”. Para no dar marcha atrás en la vuelta a las escuelas plantea, en concreto, mantener los entornos de los centros educativos y los cuidados en los hogares, evitando reuniones.

¿En qué momento estamos de la transmisión de la infección de SARS-CoV-2 en Uruguay?

Seguimos con la epidemia en curso sin haberla controlado aún. Más allá de que se habla de que el número de casos se estarían estabilizando, seguimos con un número alto de fallecidos, alta transmisión comunitaria y la capacidad de respuesta del sistema de salud se encuentra exigida, comprometida. En paralelo estamos con la carrera de las vacunas, pero necesariamente vamos a tener que esperar un poco para ver el efecto, más allá de que viene muy avanzado el plan.

¿Cómo ves el proceso de vacunación y qué implica estar vacunado: qué se puede hacer y qué no?

La campaña de vacunación contra la covid-19 está bien planificada, viene siendo muy intensa y se está logrando vacunar un porcentaje importante: ya tenemos más de 1.200.000 con por lo menos una dosis y 22% de la población objetivo con dos dosis. Pero debemos seguir manteniendo las medidas no farmacológicas. Obviamente no es lo mismo estar vacunados que no estarlo, pero debemos pensar en colectivo, no en la protección individual únicamente, hasta que no logremos avanzar un poco más en la inmunidad de rebaño y no se logre disminuir la circulación comunitaria tenemos que hacer esta estrategia combinada de protegernos con la vacuna pero a su vez mantener las medidas no farmacológicas y, sobre todo, seguir evitando las aglomeraciones, no mezclar demasiado las burbujas, etcétera. El objetivo más importante de la vacunación que tenemos que poder ver y probablemente empecemos a ver pronto es el de evitar los casos graves que requieran internación y las muertes. La disminución de la transmisión va a demorar más en verse porque además, inicialmente, las vacunas no son tan efectivas en esa reducción de la transmisión como sí en reducir los casos graves y las muertes. Quisiera aclarar porque se ha hablado mucho de que se ven personas que se enferman pese a tener las dos dosis; creo que es un porcentaje mucho menor que el que no está vacunado, y recordemos que eso ha pasado siempre con las vacunas, primero porque ninguna es 100% efectiva para evitar la infección como tal, pero sí vamos a ver que las personas que se vacunaron con dos dosis no van a tener enfermedad grave y van a tener mucho menos probabilidad de fallecer por covid. Las personas se vacunan contra la gripe y pueden tener gripe, pero no tienen las complicaciones que da la gripe; es importante no decepcionarse, las vacunas tienen su objetivo concreto y ya hay mucha evidencia en el mundo y en la región de que con las vacunas que utiliza Uruguay se están logrando los objetivos de reducir la mortalidad, reducir la carga de enfermedad grave y, a la larga, también ir disminuyendo los casos y la transmisión.

El otro día leí que se puede hacer una reunión de hasta diez personas si están vacunadas. ¿Es así?

En realidad, como tantas otras cosas en covid, no está dicha la última palabra. El Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos sacó hace un mes una lista de cosas que podían hacer las personas completamente vacunadas (a los 15 días de haberse dado la segunda dosis) pero que más allá de si se puede ir a una apertura de esas reuniones, ese número de diez personas es relativo, porque depende de en qué contexto epidémico en el país se dé esa situación. Si la circulación comunitaria del virus sigue siendo intensa, tal vez haya que ser cuidadoso por más que se trate de personas vacunadas. Y también hay que pensar a qué grupo pertenecemos, porque si tenemos alguna enfermedad crónica o algún factor de riesgo no va a ser la misma seguridad que nos puede dar, entonces también hay que ser muy cuidadoso.

El porcentaje de población que tendría que vacunarse para alcanzar la inmunidad de rebaño está relacionado con el R, el índice de reproducción de la epidemia. ¿Con qué valor se estimó el 70%? ¿Cuál sería ese porcentaje con un R cercano a 1 como el que tiene Uruguay?

Ese es el punto de corte de lo que podría ser la inmunidad de rebaño. Algunos epidemiólogos sostienen que el porcentaje debería ser más, hablan de 80%; de hecho, todavía no hay una cifra exacta. Básicamente se estimó con el R global para SARS-CoV-2, que está entre dos y tres. Uruguay está por debajo de dos, en ese sentido estaríamos manejándonos con ese 70%, más allá de que es relativo. Dependerá, entre otras cosas, de que vayan disminuyendo los susceptibles, las personas dentro de la población con posibilidad de enfermar más. Y esos susceptibles irán disminuyendo en la medida en que haya más personas vacunadas y personas que hayan cursado la enfermedad. No contempla exactamente la posibilidad, que se está midiendo en el mundo, de la aparición de nuevas variantes y sus características; por eso siempre hay que relativizar ese concepto de 70% como un número mágico, porque, como tantos otros aspectos en medicina y más en salud pública, no es blanco o negro.

En el informe del grupo ad hoc de la CNAV plantearon una serie de preguntas que no tenían respuesta. ¿Se pueden responder hoy?

Muchas se fueron respondiendo. En ese momento teníamos poca información sobre la efectividad de las vacunas, que es cómo funcionan en el mundo real. La buena noticia es que tenemos bastantes estudios que han ido respondiendo muchas de esas preguntas que no estaban respondidas en el informe de febrero y que han mostrado que efectivamente vienen siendo efectivas para los distintos grupos de riesgo que no habían sido necesariamente incluidos en los ensayos clínicos, como los mayores de 60 años, las personas con inmunodeficiencia, las embarazadas.

¿Qué grandes preguntas quedan por responder?

Yo creo que las grandes preguntas que nos están desafiando son la duración de la protección que generan las vacunas, la necesidad de la tercera dosis –algo de lo que ya se viene hablando fuertemente– y cómo protegen de las nuevas variantes. Para las variantes circulantes en nuestro país las vacunas se vienen mostrando como bastantes efectivas, pero todavía es muy pronto para poder decir a ciencia cierta cuál va a ser, en definitiva, la perspectiva. Hay algunos datos concretos de la vacunación para adolescentes, pero también se están midiendo en niños pequeños y probablemente tengamos novedades muy pronto en ese sentido.

La semana pasada se anunció que se va a vacunar a adolescentes de 16 y 17 años. ¿Cuál es la recomendación para quienes tienen entre 12 y 16 años?

En el grupo ad hoc y la CNAV estamos analizando el tema, probablemente en poco tiempo haya pronunciamientos. En Estados Unidos la FDA [Administración de Medicamentos y Alimentos] ya aprobó la vacuna de Pfizer para mayores de 12 años, y los grupos de pediatría estamos de acuerdo en poder vacunar a los adolescentes, por varios motivos. Primero, porque los adolescentes son un grupo en que la dinámica de transmisión es un poquito distinta de la de los niños más chicos (que contagian menos), porque en ellos el comportamiento de los contagios es igual al de los adultos jóvenes. Entonces, por un lado, es para protegerlos a ellos mismos y poder avanzar hacia una presencialidad segura en la educación secundaria. Por otro lado, como se pueden contagiar, abordar este grupo etario es una manera de disminuir la circulación en la comunidad, y vacunar a esa población adolescente va a contribuir a que lleguemos más rápido a alcanzar la inmunidad de rebaño; por otro lado, en general, son un grupo etario que responde muy bien a las vacunas, y se vio que son seguras y que son efectivas en esas edades. Así que por todos lados parecería que avanzamos hacia la vacunación de los mayores de 12 años.

¿Y en cuanto a las embarazadas?

Las embarazadas son el claro ejemplo de cómo es necesario ir evaluando permanentemente qué es lo que va pasando. Se vio que el embarazo como tal es una condición de riesgo, o sea que pueden tener mayor probabilidad de tener una enfermedad severa si se contagian con el SARS-CoV-2; por otro lado, sabemos que las vacunas son seguras y que son efectivas en las embarazadas. Estos dos elementos hicieron que se priorizara actualmente la vacunación a las embarazadas.

¿Cuáles son los grandes riesgos que tiene la infancia en Uruguay, después de más de un año de confinamiento?

Tanto desde el GACH como desde la Sociedad Uruguaya de Pediatría y las clínicas pediátricas hemos estado trabajando mucho para analizar la dinámica de transmisión en niños y para evaluar el impacto de la pandemia. La epidemiología de la infección en niños nos sigue mostrando que siguen reflejando lo que pasa en la comunidad en cuanto a la circulación viral: al aumentar la circulación viral, va a haber más casos en niños, y esa fue la situación que fue viviendo Uruguay. Según el último reporte del Ministerio de Salud Pública, aproximadamente 12% del total de casos correspondieron a menores de 15 años. En general, quienes tienen hasta diez o 12 años se infectan menos, siguen teniendo una enfermedad más leve en comparación con lo que ocurre en la edad adulta, hay más proporción de asintomáticos y siguen estando al final de las cadenas de transmisión, es decir, que se contagian en general a partir de un adulto o de un adolescente, es muy raro que ellos inicien una cadena de transmisión. Ese concepto es importante a la hora de pensar en el impacto que puede tener el cierre de los centros educativos. Por otra parte, está el impacto que hace que sufran el cierre de la presencialidad de las escuelas y en las consultas pediátricas o de los centros de atención del desarrollo, los tratamientos crónicos, por eso hay que hacer un balance. A su vez, trajo lo que se ha dado en llamar la parapandemia, que es todo el impacto de la salud mental y física porque, por ejemplo, al estar más quietos en la casa aumentaron los índices de obesidad, los trastornos de conducta, los trastornos del sueño, y el uso excesivo de pantallas incide en la postura y se vio que aumentaron los trastornos oculares. Las medidas que necesariamente hubo que tomar para el manejo y control de la epidemia tienen sus consecuencias sobre toda la salud integral de los niños y adolescentes. Por otra parte, hay poblaciones, sobre todo en el contexto más desfavorable, en las que fue difícil mantener el proceso de aprendizaje. Todo eso hizo que siempre haya que hacer un hacer análisis de riesgo beneficio y que si bien no hay una única varita mágica para decir cuál es el mejor momento para volver a la presencialidad, hay que tener en cuenta todo eso, y que toda la movilidad que genera la asistencia de los niños a las escuelas aumenta la circulación. Es necesario hacer ese equilibrio, y creo que nuestro país lo ha ido llevando.

¿Cómo debe darse esta vuelta a clases?

Yo creo que tenemos que encarar todos estos efectos como sociedad en su conjunto y que cada uno tiene algo para hacer desde su lugar. Cuando en marzo se avanzó hacia las clases presenciales hubo un aumento excesivo de reuniones fuera de la escuela, se entendió que empezar las clases tal vez era empezar a festejar los cumpleaños o hacer piyamadas o quedarse los padres hablando afuera de las escuelas. Son pequeñas acciones que nos parece que tal vez no son tan pequeñas y que obviamente tuvieron que ver con el aumento de casos cuando empezaron las clases, o sea, va mucho más allá de mantener los cuidados en la escuela: tienen que evitarse los contagios en la casa porque, en general, los niños que estaban enfermos en las escuelas era porque se habían contagiado en su burbuja familiar. También tenemos que ser conscientes de que probablemente este año no sea como el año pasado, en que no circuló tanto el virus sincicial respiratorio que anualmente nos satura en invierno los CTI pediátricos y no circularon virus de influenza; los niños realmente tuvieron menos infecciones respiratorias, pero no va ser la situación este año, que ya en febrero y marzo empezamos a ver la circulación de otro tipo de virus. Entonces va a haber que ser muy precavido y avanzar hacia todas las estrategias de prevención, no sólo de covid-19 sino también de las otras infecciones respiratorias.

¿Hay una recomendación para recuperar el tiempo perdido de las consultas y tratamientos postergados?

Sí, en informes que emitimos recientemente desde el GACH y de la Sociedad Uruguaya de Pediatría promovemos que se pueda ir, de forma ordenada y como pueda organizar cada institución, a poder retomar los contactos con los controles necesarios o con todo lo que hace a los equipos de trabajo con la salud mental, que va a ser todo un desafío que sin duda va a tener que darse para poder aunque sea ir mitigando y corrigiendo. Va a llevar tiempo el impacto de la pandemia en los niños.

El último informe de la situación epidemiológica del MSP identifica un aumento de la letalidad y lo relaciona con la variante P1. ¿Puede incidir en ese aumento de la letalidad el menor nivel de rastreo, que hace disminuir el total de casos sobre el que se calcula la letalidad?

Eso puede tener su incidencia. De todos modos, Uruguay sigue diagnosticando en general oportunamente los casos. Esperábamos que hubiera aumentado el porcentaje de fallecidos, probablemente vinculado a lo que se ha mostrado en Brasil, de que la cepa P1 es una cepa más virulenta, genera más casos graves, más internaciones y más mortalidad. En general Uruguay sigue teniendo muy buenos registros tanto de mortalidad como de carga de enfermedad por covid.

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