Pablo Fielitz, psiquiatra y responsable de la Dirección de Salud Mental y Poblaciones Vulnerables de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), asumió su cargo el 20 de mayo de 2020. “Hemos hecho cosas y resta muchísimo por hacer”, expresó, a modo de balance en diálogo con la diaria, el día que cumplía un año de haber asumido.

Varios de los cambios que Fielitz quiere implementar están encadenados: parten del fortalecimiento de los equipos de salud mental. El paso más importante es el refuerzo del área de psiquiatría, con que ASSE espera responder a una “enorme” lista de espera –tal como la calificó Fielitz– de cerca de 5.000 adultos y 880 niños, niñas y adolescentes que aguardan por una consulta en el área metropolitana, detalló.

Mediante un acuerdo con la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay y con el Sindicato Médico del Uruguay, ASSE adaptó en marzo las funciones de alta dedicación (FAD) y los cargos dejaron de ser de 40 a 48 horas para ser de 20 horas. “Es un logro, porque para un número importante de colegas va a implicar un aumento salarial por el que pasan a cobrar prácticamente el doble; es el mismo que el valor del privado, estábamos en la mitad”, dijo. Los fondos salen de la Ley de Presupuesto y, tal como había dicho a la diaria Fielitz en agosto de 2020, apuntan a revertir la deserción de más de 30% de los cargos de psiquiatría. Para eso, ASSE lanzó hace dos semanas el primer llamado a concurso interno para FAD en psiquiatría para la Red de Atención Primaria (RAP) Metropolitana y se espera que muchos profesionales que tenían contratos de 12 horas opten por estos de 20. Después se hará un llamado externo para la provisión de cargos vacantes en la RAP Metropolitana y se crearán vacantes, puntualizó Fielitz. Así, ASSE espera sumar 1.000 horas de consultas mensuales a las 4.300 que tiene en este momento en la zona metropolitana. Antes de fines de 2021, ASSE espera hacer también llamados internos para ocupar cargos en los hospitales de Montevideo y Canelones, y luego seguirá por las regiones Este, Norte y Oeste.

Atención psicológica

Fielitz sostuvo que hay tres llamados en curso para psicólogos: uno para la presupuestación de 12 cargos de la Línea de Apoyo Emocional 1920 (que se creó en abril de 2020 con cargos voluntarios), otro para trabajar con usuarios problemáticos de sustancias y otro para trabajar en los dispositivos asistenciales alternativos a la internación asilar.

En agosto de 2020, Fielitz había anunciado que en el quinquenio se crearían 100 cargos de psicoterapeutas. Esa idea no es tan clara hoy: “ASSE tiene 391 psicólogos y el volumen de horas asistenciales teórico estaría un poquito por arriba de 40.000 horas mensuales, lo que no es poco”, sostuvo, y señaló que “el asunto es que tenemos que repensar junto con los psicólogos –muchos de ellos integrantes de la Dirección de Salud Mental– cuál es la tarea que tienen que hacer”. Comentó que hay quienes trabajan en la asistencia directa, en el primer nivel de atención –en territorio–, mientras que otros lo hacen en equipos de salud mental y otros en los hospitales. Dijo que “muchos están muy centrados en la prevención y promoción y poco en lo asistencial directamente”, y que se orientará a la atención directa. Recién después se sabrá cuántos se necesita contratar, explicó.

En 2011 el Ministerio de Salud Pública (MSP) decretó que las instituciones del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) debían brindar una serie de prestaciones de salud mental. Diez años después, Fielitz dice que su implementación en ASSE es “muy desigual”: “En algunos lugares más o menos se cumple, en otros estamos lejos de cumplirlas”. Muchas de las modalidades de atención en psicoterapia dispuestas en 2011 eran grupales y, según Fielitz, hay que apuntar por ese lado.

Llegar a tiempo

En 2013, el MSP ordenó a las instituciones del SNIS a notificar, obligatoriamente, cada intento de autoeliminación y a enviar la información para incluirla en el Sistema Nacional de Vigilancia del MSP. En 2016, el ministerio redactó un protocolo de atención y seguimiento de personas con intento de autoeliminación, con el objetivo de garantizar la accesibilidad a la atención en salud mental y la continuidad asistencial de quienes pasaron por una situación de esas. Ninguna de estas dos pautas se cumple hoy en ASSE.

“El seguimiento de los intentos de autoeliminación sigue siendo muy malo y tenemos un subregistro enorme; esa una de las tareas que nos hemos propuesto mejorar”, explicó Fielitz.

“Se nos debe estar escapando 80%”, dijo en relación al subregistro. Agregó que para cambiar eso se está trabajando con el sistema informático para mejorar los registros. En cuanto al seguimiento, detalló que “se supone que una persona que hace un intento de autoeliminación, cuando se le da el alta, tiene que salir con la agenda priorizada, es decir, que en los próximos siete días tiene que ser vista por un equipo de salud mental, pero no pasa: 45% se me pierden; no es poco, es casi inadmisible”. “Tengo que empezar a mejorar la lógica asistencial que tiene esto, porque en algo le estamos errando. Primero tenemos que diagnosticar dónde le erramos para poder corregirlo”, dijo, y aclaró que “esto no es de ahora”, sino que se arrastra de hace tiempo. “Pero ahora sí tenemos la oportunidad de contar con más recursos. Tenés que aprovecharlo, es el momento de empezar a mejorar todas estas cosas”, valoró.

Para abordar el tema se conformó un equipo de trabajo en el que participan docentes de la Clínica Psiquiátrica de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, médicos de familia, psicólogos y otros psiquiatras “que están revisando lo que hay y tratando de generar algunos cambios para facilitar el proceso asistencial de alguien que hace un intento de autoeliminación, que hoy está bastante embromado, realmente”, sostuvo.

Desinstitucionalización

La Ley de Salud Mental, aprobada en agosto de 2017, establece que en 2025 deberán cerrarse las estructuras asilares y monovalentes, como el Hospital Vilardebó y las colonias psiquiátricas, actualmente denominadas Centro de Rehabilitación Médico Ocupacional y Sicosocial (Ceremos). Para eso, propone apostar a la atención a nivel comunitario: fortalecer la atención de los equipos de salud mental, hospitalizar sólo en casos de necesidad, por cortos períodos y en hospitales generales, y crear dispositivos como casas de medio camino, residencias asistidas y viviendas supervisadas como dispositivos alternativos a los asilos.

“Nosotros abrimos una casa de medio camino en Mercedes que tiene 14 camas y estamos próximos a abrir una en Pando –ya tenemos la casa alquilada, estamos en el proceso de armado del equipo de trabajo–, pero al día de hoy en Mercedes tengo camas vacías. Sucede que a pesar de contar con un equipo de trabajadores sociales en la propia Dirección de Salud Mental que están trabajando con sus pares en Ceremos y en el Hospital Vilardebó para empezar a mover la posibilidad de egresos, no hay candidatos, no me aparece oferta de gente para poder salir de lo institucional”, planteó Fielitz.

El País publicó este lunes que el presidente de ASSE, Leonardo Cipriani, dijo que cuando llegó a ASSE sólo había una casa de medio camino y que en breve se inaugurará la número diez. Sin embargo, la gran mayoría de las estructuras ya estaba creada y las nuevas se hacen esperar.

ASSE tiene cinco casas de medio camino cogestionadas con el Ministerio de Desarrollo Social (Mides), en las que viven personas que antes estaban internadas en las estructuras asilares: una está en Minas, otra en Treinta y Tres, otra en San José, y dos en Montevideo, una en la calle Chimborazo y Renacer, que estaba en Casavalle y la actual administración la reubicó en el Prado. Además, están la casa de medio camino de San Carlos, creada en 2016, la del Buceo, creada en 2019 para menos de 20 personas, y la de Mercedes, que se inauguró en diciembre.

La casa Buceo y el proyecto de Mercedes comenzaron a ser pensados en la administración pasada y después de ser aprobada la Ley de Salud Mental. Para habitar esas casas y otras estructuras que se crearan, los equipos técnicos de Ceremos y del Vilardebó prepararon a partir de 2019 a cerca de 100 personas para egresar. Consultado al respecto, Fielitz comentó que esa lista de personas “es teórica, no responde a la realidad”.

“Al menos un tercio de las personas que están en Casa Buceo no viene de intramuros de la colonia, vienen de las casas del pueblo Ituzaingó, es decir, ya habían salido de la Colonia”, dijo Fielitz, y agregó: “Yo quiero llegar al que vive adentro de la colonia y tiene alguna chance de poder resocializarse, a ese lo quiero sacar a la casa de medio camino, pero no me ofrecen pacientes”.

De fondo, asoma una “lógica institucional” de asilos que terminan reteniendo a la gente y debilidades presupuestales, porque los incrementos que consiguió ASSE en la Ley de Presupuesto son para sueldos –para contratar o regularizar personal– pero no para crear la estructura que ordena la Ley de Salud Mental, reconoció Fielitz.

Plan B

En agosto de 2020, el director de Salud Mental de ASSE anunciaba que en el quinquenio se crearían diez casas de medio camino, 26 residencias asistidas y 100 viviendas supervisadas. Eso ya no aparece entre los anuncios inmediatos. Fielitz aclara que actualmente ve “mucho más viable poder generar residencias asistidas pensadas como lugares de mediana a larga estadía con un perfil de inserción comunitaria donde la gente no está encerrada, pero vive ahí, hay un personal que la cuida, que le da la medicación, ellos colaboran con hacer el almuerzo, etcétera”. “Eso lo veo mucho más viable para poder desinstitucionalizar la población que tenemos que una casa de medio camino, porque el medio camino me implica que la persona que en equis plazo, un año y medio como mucho, está en condiciones de poder llevar una vida autónoma y pasar a vivir en una residencia asistida, en un lugar donde vive en forma autónoma y va un equipo y controla cómo anda. Pero el perfil de lo que tengo no va mucho para ese lado, es mucho más viable pensar en armar dispositivos de mediana y larga estadía insertos en la comunidad, donde la gente tenga libertad de entrar y salir, en lugar de estar encerrados como en la colonia, donde alguien que quiere ir a la plaza de Santa Lucía a tomar mate no puede salir”, agregó.

La casa de Pando –pensada para unas 12 personas– tendrá esas características. “No es que el que llega a una casa de esas nunca va a salir”, aclaró, y dijo que el equipo técnico podrá evaluar si la persona está preparada para egresar a una vivienda supervisada, o tal vez poder volver con su familia. En ese sentido, dijo que ASSE está trabajando con el Mides para que 11 o 12 de las casi 20 personas que viven allí vayan a una vivienda con apoyo, y que otros podrán ir a la casa de Pando.

No queda claro cómo se reducirá 30% la población de las colonias psiquiátricas, en las que viven 600 personas.

En cuanto al Vilardebó, ASSE aspira a reducir la internación de agudos, que podrá ser derivada a las nuevas salas de salud mental que se comenzarán a construir a fines de este año en el Pasteur, y que estarán listas en 2023. Serán 78 camas con salas de internación de dos camas y baño privado, que tienen un costo de 6.000.000 de dólares. Además, Fielitz confía en que con el fortalecimiento de los equipos de salud mental se logrará bajar la tasa de reingreso al Vilardebó, que hoy es de alrededor de 70%. “Si tenés los equipos funcionando, con horas disponibles, con seguimientos adecuados, con medicación, las descomposiciones son menos”, dijo.

Cuando se termine la obra del Pasteur, ASSE iniciará una obra en los pabellones del Vilardebó para hacer salas de cuatro camas y baño privado para pacientes judiciales; “una cosa decorosa”, aclaró.

Al margen de esta reorientación y esperanzado en los cambios que pueda implementar, Fielitz expresó que la desinstitucionalización le está resultando más difícil que lo que creía hace un año, cuando asumió.