En 2020 casi la mitad de los nacimientos fueron por cesárea en Uruguay

En 2020 en Uruguay hubo 35.874 nacimientos, de los cuales 45,7% fueron por cesárea, según la información de Estadísticas Vitales que publicó a fines de junio el Ministerio de Salud Pública (MSP). Esta proporción subió prácticamente un punto porcentual en relación con 2019 y dos puntos porcentuales en comparación con 2018. “Estas cifras son altas, no parece haber una justificación para que se hagan tantas cesáreas”, sostiene, en diálogo con la diaria, Bremen de Mucio, asesor regional de salud materna de la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

“Desde 1985, los profesionales de la salud de todo el mundo han considerado que la tasa ideal de cesárea debe oscilar entre 10% y 15%”, señala una declaración de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2015. Sin embargo, alerta que “desde entonces y por diversos motivos, las cesáreas son cada vez más frecuentes, tanto en países desarrollados como en países en desarrollo”. Claudio Sosa, presidente de la Sociedad Ginecotocológica del Uruguay, puntualiza a la diaria que los números establecidos por la OMS pueden ser discutidos porque sólo tienen en cuenta la mortalidad y no reflejan otros resultados de calidad asistencial y morbilidad. No obstante, afirma que “sin duda con 46% estamos por encima de cualquier valor ideal”.

De Mucio explica que por encima de 10% o 15% “no hay ningún beneficio en términos de salud pública; no hay menos muertes maternas”. Esto, dice, es a nivel de población general, pero si se trata de una maternidad que concentre casos de alto riesgo, seguramente alcance niveles mayores a 15%, 20% o 30%. “Eso podría ser normal. Pero estamos hablando de instituciones puntuales, no de un país”, afirma. El promedio de cesáreas en el hospital Pereira Rossell en 2020 por ejemplo, fue de 33,7%.

En Uruguay, la realidad es heterogénea tanto en el sector público como en el privado, aunque en el caso de las mutualistas y los seguros privados el porcentaje de cesáreas es sensiblemente mayor que en la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). Lo mismo sucede a nivel país; si bien en ninguno de los departamentos el índice de cesáreas se sitúa entre 10% y 15%, existen diferencias de más de 30 puntos porcentuales entre algunos lugares del sector público. De acuerdo a los indicadores de ASSE publicados por el MSP, entre abril y setiembre de 2020 el promedio de cesáreas se ubicó en 36,6%; hay departamentos que superan ampliamente este porcentaje, como Colonia (56,4%) y otros que están muy por debajo, como Soriano, que tiene la cifra más baja, con 20,6%.

En el caso de las mutualistas, entre abril y setiembre de 2020 el promedio se eleva a 54,3%, pero instituciones como Gremeda (Artigas) alcanzan 75%, Cosem 71,4% y el Hospital Evangélico 70, 9% (ambas de Montevideo); en el otro extremo se encuentran Camedur (Durazno) con 37,4%, y Camec (Colonia) y Cams (Soriano) con 39,8%.

Multicausal

Miriam Verges, vicepresidenta de la Asociación Obstétrica del Uruguay, comenta a la diaria que las indicaciones de cesáreas han aumentado en la última década. Entre las consideraciones a tener en cuenta, puntualiza, un trabajo de parto puede demorar entre ocho y 14 horas y durante ese tiempo el equipo médico debe estar a disposición, mientras que una cesárea se soluciona en 45 minutos. En los últimos diez años en Uruguay, según Sosa, en paralelo al crecimiento de cesáreas se observó un incremento de las inducciones de parto, que hicieron aumentar hasta tres veces la probabilidad de hacer una cesárea. Aclara que en el caso de las inducciones debe haber “un motivo médico importante”. Lo ideal, subraya, es que la mujer comience sola con el trabajo de parto porque, de esa forma, tiene más probabilidad de tener un parto vaginal. “Inicialmente se usaban fármacos que sólo aumentaban las contracciones, pero hoy en día tenemos todo disponible en el país. Incluso se hace con una sonda colocada a través del cuello uterino. Es importante que si la inducción aumenta sea con la mejor calidad, y con las medicaciones y protocolos que optimizan o aumentan la probabilidad de parto”, enfatiza. Otras fuentes ginecológicas dijeron a la diaria que la sonda se usa en algunos hospitales, como el Pereira Rossell, pero que no se emplea en el sector mutual.

Sosa asegura que “es complejo” determinar por qué la tasa de cesáreas es alta en Uruguay, y añade que se trata de un fenómeno “multicausal”. Comenta que es un tema cultural, educativo, también médico, por ciertos cuidados que a veces tienen los profesionales ante cualquier eventualidad. A veces, añade, puede pesar el factor económico, pero no es determinante (ver recuadro).

Grazzia Rey, profesora agregada de la Clínica Ginecotocológica B del Hospital de Clínicas, explica a la diaria que la seguridad de los médicos, el hecho de no poder asegurar al 100% el buen resultado de un parto y el temor a la demanda son los factores que más influyen en el número de cesáreas. Enfatiza que esta es la única especialidad que tiene dos pacientes –la madre y el bebé– y que no se perdona un mal resultado. “Nadie espera que una mujer vaya a parir y se muera, o muera el bebé”, admite, y asegura: “Los ginecólogos somos de las especialidades más demandadas”. Recuerda que cuando era estudiante de ginecología un profesor le decía: “Problemas difíciles, soluciones fáciles, porque de héroes anónimos están llenos los juzgados”.

A todo esto, se debe sumar la presión de la familia, que es “impresionante”, expresa. Cuenta que en los centros de salud donde la analgesia corre por parte de los pacientes y tiene un costo importante, la familia de las mujeres les repite a los médicos una y otra vez: “¿Y, cuánto más la vas a hacer sufrir?”, y a continuación la pregunta: “¿Y por qué no le haces una cesárea?”. Reconoce que si finalmente se opta por el parto porque todo “marcha bien” pero luego se complica, la pregunta se va a repetir: “¿Por qué no le hiciste la cesárea?”. “Lo mismo va a preguntar el juez, y aunque no pierdas el juicio vas a estar cinco años yendo de juzgado en juzgado explicando con testigos, peritos… Es una situación muy difícil”, asevera. Defiende que la cesárea es un avance de la medicina, y se pregunta por qué se la “ha demonizado tanto”, si gracias a ella “no se mueren más niños ni mujeres”. Para Rey “más que mirar el número [de cesáreas] hay que desglosar esas causas para poder actuar sobre ellas”.

Según De Mucio, se debe empezar a evaluar los perjuicios que genera hacer cesáreas de más. “Nosotros ya lo estamos viendo”, dice. Para ilustrar esta situación, cita una publicación de 2013 que señalaba que en Irlanda habían desaparecido prácticamente las muertes maternas por hemorragias hasta 2010, cuando se empezaron a incrementar por acretismo placentario, que es una afección grave que ocurre durante el embarazo cuando la placenta se adhiere profundamente a las paredes uterinas. Esta patología se observa en mayor medida en pacientes con cicatrices y, por eso, la cesárea es un factor predisponente. “La única vinculación que había para que apareciera esa patología, que antes casi no la tenían, era el exceso de cesáreas. Esta complicación, que provocó muertes en ese país y que las provoca en todos los países, es producto del exceso de la cesárea y nadie lo discute”, enfatiza. Recuerda que Irlanda y casi todos los países de Reino Unido tuvieron durante años tasas de cesáreas que oscilaban entre 13% y 19% pero luego comenzaron a subirlas, aunque aclara que “no llegan a estos niveles de 46%”.

Sosa puntualiza, además, que en el caso de las mujeres que pasan por una cesárea se incrementa la chance de que en un próximo embarazo deban someterse nuevamente a ese tipo de procedimiento. “El problema de las cesáreas son las cesáreas reiteradas”, sostiene, porque aumentan la morbilidad en el futuro reproductivo de la mujer. Al igual que De Mucio, señala que “eso está incrementando y va a incrementar el acretismo placentario”, alerta. “Hay que defender a rajatabla que la primera vez sea un parto, sobre todo si la paciente es una adolescente que puede tener ocho hijos, es tremendo que termine con ocho cesáreas”. Recuerda que estos casos no sólo se ven en adolescentes o mujeres jóvenes. Relata que en una institución privada una mujer, debido a su religión, llegó a pasar por ocho cesáreas, pese a las advertencias médicas sobre no volver a quedar embarazada.

Otras problemáticas

De Mucio también se refiere a cómo se maneja la información. “Los obstetras estamos tan acostumbrados a hacer cesáreas, y la gente a pensar que es una excelente solución y prácticamente sin riesgo, que todo el mundo piensa que es así. Entonces, se promueven las cesáreas y las mujeres las piden, a veces con lógica y otras veces sin razones justificadas”, explica. La cesárea, acota Sosa, hoy es la solicitud más frecuente. Cuenta que las mujeres ya vienen predispuestas: “Te dicen: ‘no quiero pasar un trabajo de parto, directamente quiero la cesárea’”.

Para Verges, muchas mujeres optan por una cesárea sin tener los elementos necesarios para tomar una decisión informada. Afirma que tanto las pacientes como sus familias desconocen cuáles son los riesgos de esta operación o cuáles son las ventajas que tiene un parto para la madre y para el recién nacido. “Esto no es culpa de las mujeres, la información que reciben es sesgada”, dice, y añade que la responsabilidad es del sistema de salud y los profesionales que lo integran. Subraya que el parto es un proceso fisiológico y, por lo tanto, las mujeres tienen la capacidad para poder llevarlo adelante, si bien hay un pequeño porcentaje en el que pueden surgir complicaciones. “El problema es que muchas veces los profesionales no confiamos en la capacidad de parir de las mujeres, y acá ya partimos de una gran desventaja a la hora de tomar una decisión”, reconoce la partera.

De Mucio recuerda que hay un dicho que repiten algunos profesores de obstetricia de la Facultad de Medicina a sus estudiantes que les genera un preconcepto: “Te vas a arrepentir de no haber hecho una cesárea pero nunca te vas a arrepentir de hacer una cesárea de más”. De Mucio enfatiza: “Una cosa era cuando tenías que hacer una cesárea en la época preantibiótica y cuando los anestésicos eran de mala calidad y las mujeres se morían por una infección o por un problema anestésico. Eso ha mejorado muchísimo”.

También pesa en la decisión de los profesionales el dolor que sufren las pacientes durante el trabajo de parto. “Hemos hecho tantas cesáreas que quienes somos los especialistas para atender este tipo de situaciones –y en particular las complicaciones– cuando son embarazos de bajo riesgo y de baja complejidad no estamos capacitados para sufrir el dolor de las pacientes. Estamos metidos en esa onda de la inmediatez y se termina optando por una cesárea que, más allá de las complicaciones que tenga, puede terminar siendo una decisión de la cual nos podamos arrepentir”, explica De Mucio.

Soluciones

En 2015 Uruguay había reconocido como un “problema crítico” el elevado número de cesáreas, y para 2020 los Objetivos Sanitarios Nacionales establecieron la meta de reducir este indicador que, en aquel entonces, se ubicaba en 44%. la diaria intentó, sin éxito, comunicarse con referentes del MSP.

Sosa asegura que Uruguay, como todos los países con un alto índice de cesáreas, no puede proponerse metas que impliquen bajar drásticamente este indicador, porque no funcionará. Sostiene que se tiene que lograr realizar intervenciones multifacéticas escalonadamente. “Esto va en la parte educativa y cultural, por el lado de las usuarias y también de los obstetras. Mejorar las auditorías, la inducción mediante una correcta evaluación, lograr una analgesia del parto, también el tema del trabajo médico. Hay muchos motivos que cada uno, poquito a poquito, podría mejorar y disminuir la tasa de cesáreas”, señala.

En concordancia, dice De Mucio, como son multifactoriales las causas que determinan las cesáreas, en el mundo se han desarrollado múltiples intervenciones, que en determinados lugares funcionan mientras que en otros fracasan. Por ejemplo, plantea que una medida que fue muy famosa pero que no ha dado los resultados que se esperaba es la segunda opinión. Esta modalidad implica que la decisión de que una paciente pase por una cesárea sea evaluada por dos profesionales y la segunda opinión permite discutir el caso.

Otra similar que, según Verges, es una de las que ha dado mejor resultado en distintos países, es que la decisión de realizar o no una cesárea sea tomada por todo el equipo que atiende a la paciente, que en general está constituido por el ginecólogo, la obstetra partera y también el neonatólogo. “El ginecólogo, que probablemente sea el primero en plantear esta posibilidad [refiriéndose a la cesárea], tiene que tener la opinión de la obstetra partera, que seguramente es la que más conoce a la mujer porque estuvo durante todo el trabajo de parto, y también del neonatólogo, que es quien se va a encargar del bebé”, afirma.

Algunas son de corte económico: “Hay una experiencia muy interesante en Brasil: se aumentó el pago del parto considerablemente más que las cesáreas. Eso ha dado algunos buenos resultados”, comenta De Mucio. Hay otras que han tenido resultados parciales, confiesa, porque en América Latina hay “muchos vicios”. Rememora que durante mucho tiempo se dijo que para hacer menos cesáreas era requerido que la mujer no sufriera, entonces se buscaba que se garantizara el acceso a la analgesia durante el parto. “Hay países, como Brasil, que lo introdujeron dentro de sus seguros nacionales de salud”, indica. En esta misma línea, Rey considera que universalizar la analgesia obstétrica y que sea una prestación de las mutualistas ayudaría a bajar las cesáreas. “Ninguna mujer tiene que sufrir por no tener dinero”, considera.

Verges señala que, más allá de todas las puntualizaciones que se pueden hacer respecto al tema, es importante destacar que una mujer puede tener una cesárea bien vivida si está bien indicada y si la acepta. “Con algunos cuidados y algunos detalles que los profesionales de la salud podemos tener puede perfectamente ser un nacimiento humanizado, aunque sea por cesárea”, concluye.

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