Federico González llegó al hospitalito de Santa Lucía (Canelones) el 29 de mayo de este año. Era la segunda vez que iba a la urgencia porque el dolor de cuerpo, de cabeza, la fiebre alta y los vómitos no le daban sosiego. El médico que lo atendió le recetó un analgésico y lo mandó de vuelta a su casa.

Cuarenta y ocho horas después, este joven de 26 años falleció a causa de una infección generalizada. La historia de Federico es semejante a la de muchas otras personas del interior del país que mueren por no recibir atención adecuada en una urgencia o por la falta de un especialista que realice un diagnóstico acertado.

El acceso y la cobertura sanitaria universal que, según la Organización Mundial de la Salud, deberían garantizarse a todas las comunidades, sin discriminación alguna, tiene aún limitaciones en Uruguay, sobre todo cuando se trata de las poblaciones más vulnerables que viven lejos de la capital.

“Por el solo hecho de vivir en el interior, la posibilidad de morir por las fallas del sistema es mucho más alta que si estuvieras en Montevideo”, aseguró la médica de familia en zona rural y docente universitaria Marcela Cuadrado, quien tiene amplia experiencia en el tema.

Lo paradójico es que esto sucede pese a que más del 70% de los usuarios de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), que congrega al sector público, vive en el interior del país.

Según un estudio realizado por la Federación Médica del Interior (FEMI), ASSE brinda asistencia en los departamentos fuera de la capital al 72% de la población, es decir, a 1.067.326 frente al 28% que atiende en Montevideo (418.190).

Tamaña desproporción tiene, lógicamente, fuerte incidencia en la calidad del servicio. El caso de Federico González, con cuya historia arrancamos esta nota, es un claro ejemplo de ello, ya que recién en su tercer intento logró que lo trasladaran a un centro más especializado, donde le diagnosticaron leptospirosis, pero ya era demasiado tarde para salvarle la vida y murió pocas horas después.

Primer nivel de atención

No sólo se observan fallas en las emergencias, también son muy graves las falencias del primer nivel de atención que opera como el servicio más cercano a la población en los barrios o pueblos más pequeños, y también la interconexión entre los diferentes niveles.

“Si hablamos de lo más grave a lo más leve, los estudios para prevenir enfermedades, como el papanicolau, los análisis de sangre, la mamografía, se ven mucho más alejados en el tiempo. En Montevideo uno lo puede ir haciendo con la periodicidad de los protocolos. En el interior, en cambio, la periodicidad no se cumple. Se llega tarde y no se puede hacer actividades de prevención. [...] Si hablamos de enfermedades riesgosas o de rápida evolución, llegas con un diagnóstico tardío, como es el caso de las enfermedades oncológicas, y pierdes tiempo de vida”, agregó Cuadrado.

La médica, quien fue presidenta de la Sociedad de Medicina Familiar y Comunitaria, dijo que cuando las personas sienten síntomas y ya tienen una enfermedad instalada, es difícil hacer el diagnóstico en el interior del país, porque es necesario realizar estudios que se hacen en Montevideo y, en los “mejores casos”, en las capitales departamentales, lo que requiere dinero y largos tiempos de espera.

“En el caso de las enfermedades oncológicas, definitivamente pierdes tiempo de vida si le sumas que tienes que ir a Montevideo para el tratamiento. Si te da un infarto en la capital, rápidamente puedes llegar a un instituto cardiológico; si te sucede en el medio rural, muchas veces puede que te mueras porque no llegas a tiempo”, indicó.

Por su parte, el exsubsecretario de Salud Pública, especialista en políticas públicas de salud y exasesor de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), Miguel Fernández Galeano, consideró que la atención no depende sólo de los servicios, sino de que exista el personal de salud necesario para que haya una correcta coordinación entre el primer, el segundo y el tercer nivel de atención. “En este aspecto, en el interior hay enormes debilidades que se han ido agudizando con los recortes en ASSE, salvo algunas fortalezas que se encuentran en el litoral”, advirtió.

ASSE, la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, el Ministerio de Salud Pública (MSP) y los sindicatos de la salud crearon en 2021 un Programa de Medicina Rural para radicar médicos en localidades del interior, pero tuvieron que darle de baja a fines de abril porque no hubo postulantes.

A raíz de ello, en los últimos meses, el MSP resolvió habilitar reválidas para traer especialistas extranjeros, especialmente argentinos, en busca de nuevas oportunidades.

Problema estructural

Fernández Galeano consideró que la inequidad entre Montevideo y el interior refleja un problema estructural que ha sido señalado desde hace muchos años “pero nunca se han adoptado acciones reales para modificarlo”, por lo que la situación “se ha ido agravando cada vez más”.

Prueba de ello es que, según datos de FEMI, los usuarios de ASSE aumentaron un 8% en el último año, “pero no hay recursos para contratar nuevos funcionarios y son 120.000 personas más con el mismo presupuesto, por lo que, lógicamente, hay una pérdida en la calidad asistencial”.

Mientras que en Montevideo residen 74 médicos cada 10.000 habitantes, en el interior esa cifra desciende a 24.

FEMI, que nuclea a 22 sindicatos médicos del interior, envió una carta a la Cámara de Representantes el 21 de julio de este año denunciando que, a pesar de que más del 70% de los usuarios de ASSE está en el interior, el Estado sólo les brinda un 50% de sus recursos.

La realidad demuestra que el escenario tampoco es igual en todo el interior del país, porque, como dice la presidenta de FEMI, “hay varios interiores con diferentes realidades y también se presentan asimetrías entre las distintas zonas del país”.

“Si vamos a ver cómo están distribuidos los profesionales en cuanto a residencia, en este momento se estima que aproximadamente sólo el 30% del total de médicos reside en el interior y menos del 7% al norte del río Negro”, explicó Alejandra Cresci, presidenta de FEMI.

Tomando en cuenta estos datos, Fernández Galeano consideró que la distribución de especialistas es “verdaderamente muy injusta”, siendo más dramática al norte del río Negro.

“Esta diferencia de especialistas incide en que la prevención de la enfermedad sea menor en el interior e incluso en que la persona llegue a los centros sanitarios en un estado más avanzado de la enfermedad”, alertó.

La inequidad también se expresa en las cifras que maneja el Fondo Nacional de Recursos (FNR). “No es que el Fondo no le dé recursos al interior, sino que cuando la gente llega a ellos está en etapas muy tardías, o no accede geográfica ni culturalmente a los servicios de salud”, advirtió.

Según Galeano, las prestaciones del FNR tienen una relación de 70% para Montevideo y 30% para el interior, a pesar de que la distribución de la población entre la capital y el resto de los departamentos es casi de un 50%.

Dificultades de diagnóstico

La situación se vuelve más compleja si se toma en cuenta que, aun en Montevideo, los turnos para acceder a un especialista son escasos y en ocasiones hay que esperar meses, lo que complica mucho más a los pacientes del interior que, como dijo la médica ruralista Marcela Cuadrado, “pierden tiempo de vida” hasta lograr un diagnóstico.

La realidad es mucho más compleja cuando se trata de enfermedades difíciles de detectar. Es el caso de Martín Blanco, quien vive en Rivera y atraviesa un tratamiento por hepatitis C, una enfermedad a la que se conoce como la “epidemia silenciosa” porque muchas de las personas que la padecen desconocen ser portadoras de un virus que puede ser mortal.

Blanco, quien accedió a un tratamiento contra la hepatitis después de una espera de 11 años, dijo que la “gran carencia” que existe en el interior es la “falta de acceso y demora en los estudios”. Aseguró que en el interior es “todo demorado”.

“Terminé con un tratamiento de hepatitis el año pasado, luego de una espera de 11 años, porque era un tratamiento para el que no había fármacos. Pasé años esperando por eso hasta que llegó un día en el que liberaron esos medicamentos. En ese tiempo, yo viajaba cada dos meses al principio, o cada cuatro meses, dependiendo de los valores. Sólo por un análisis de rutina, tú hacías 1.000 kilómetros para ir al Clínicas para que los médicos te vieran”, recordó.

Sostuvo que nunca se sabe cuándo “te van a llamar” de los hospitales e indicó que “igual estás un año en la vuelta sin saber”. Denunció además que muchas veces en los centros no hay medicamentos como el hierro y el calcio.

“Yo me trato desde que tenía ocho años, y ya tengo 45. He vivido una vida luchando. Prefiero mil veces quedarme con la salud de la capital: si consigues el traslado, todo está garantizado”, agregó.

Según la Asociación Comunidad Hepatitis C, en Uruguay hay aproximadamente 30.000 personas que padecen la enfermedad y no lo saben.

Salud mental

Uno de los aspectos que más preocupan a la FEMI actualmente es la salud mental, porque las dificultades para poder acceder a la atención profesional se vuelven más complejas.

“En Uruguay la tasa de suicidio también es mayor en el interior que en Montevideo, por lo que se trata de un tema muy sensible que realmente nos preocupa mucho. En ASSE, que es donde se atiende la población con mayor vulnerabilidad psicosocial, hay lugares donde hay un solo psiquiatra para todo un hospital en el interior, y lo mismo pasa con los psicólogos y los asistentes sociales. Por eso necesitamos que se refuercen no sólo los médicos, sino también los equipos de salud”.

“¿Esto qué quiere decir?”, preguntó Cresci. “Que tenemos casos de un hospital que tiene 16.000 o 18.000 usuarios y sólo cuenta con un psiquiatra. Es decir que los más perjudicados, obviamente, son los pacientes del sector público, donde está la mayor población vulnerable”.

“Y no se trata sólo de tener más psiquiatras, sino de formar equipo. Se trata de contar con un servicio de atención que sea acorde”, puntualizó.

¿Dónde están los médicos?

Según el informe Datos básicos sobre especialidades médicas: insumos para la estimación de brechas, realizado por el MSP el 1º de setiembre de 2021, “la región norte es la que se encuentra en una peor situación relativa en todas las especialidades”.

Por ejemplo, si se toma la cantidad de pediatras cada 10.000 habitantes, mientras que en Montevideo hay 39,9, en la mayoría de los departamentos hay entre diez y 12 pediatras en promedio, se indica en dicho informe.

En el caso de los cardiólogos, en Montevideo hay 2,7 cada 10.000 habitantes contra uno o menos de uno en el resto del país; lo mismo sucede con especialidades como geriatría o medicina intensiva, en las que hay 4,3 en Montevideo contra uno o menos en la mayoría de los departamentos.

En la misma sintonía, el Colegio Médico del Uruguay consignó en mayo de 2018 en un informe que el país “mantiene una diferencia histórica y estructural importante entre Montevideo y el interior del país en relación a la cantidad de médicos por habitante”.

“En la actualidad, aproximadamente el 60% de la población del país reside en algún departamento del interior, mientras que la cantidad de médicos en actividad en esta región apenas supera los 5.000 profesionales. Montevideo, ciudad que alberga el restante 40% de los habitantes, cuenta con un total de 10.229 médicos en actividad”, afirmó.

Las otras brechas

Por otro lado, Cuadrado dijo que existen cuatro barreras de accesibilidad en el sistema de salud: administrativa, cultural, económica y geográfica. Consideró que en el interior las barreras más frecuentes son las administrativas, por los grandes tiempos de espera y las acciones que implica pedir hora con un especialista.

“Para pedir hora hay que llamar a un call center. La gente del interior, sobre todo la rural, no está acostumbrada y ve que los call centers no funcionan bien. Entonces, llegar a tener una hora con un médico de familia, con un médico general o con algún especialista es complejo, se demora mucho. Hay escasos profesionales en el interior, entonces la espera se hace más larga. Si la persona va al servicio de salud, las colas son largas, se demora demasiado”, agregó.

Según datos de la OPS, más o menos un tercio de la población dijo que no ha buscado atención cuando necesitaba porque sabe que no llega al sistema de salud y un 20% dijo que el problema está en lo administrativo, en cómo llegar al personal, y lo atribuye a los tiempos de espera o a la atención “inadecuada”, dijo la especialista.

“Un 18% dice que es por barreras económicas, que no pueden pagar tickets u órdenes, mientras que 10% de la población dice que el problema es la falta de médicos y de enfermería. Acá hay muchas barreras para acceder al tratamiento y a los análisis”, agregó.

Es una “realidad” que la mayoría de los recursos están en Montevideo: “Cuanto más nos alejamos, menos recursos y servicios de salud tenemos en el interior”, advirtió.

“Además, tenemos dificultades con la medicación para completar tratamientos, para mandar análisis, estudios de imágenes para hacer diagnósticos, se nos dificulta también el tema de los tratamientos continuados a lo largo del tiempo. Esto está pasando debido a la falta de presupuesto; sobre todo, lo que se ve en el sistema público es que no hay tanta disponibilidad de medicamentos, y eso es una barrera para el tratamiento de los pacientes. Por ejemplo, los hipertensos que no acceden a medicación pueden tener un ACV, una insuficiencia cardíaca. Mantener a la población asistida, controlada y medicada es fundamental”, agregó.

Las soluciones

Fernández Galeano consideró que debería haber una ley marco que regule la distribución de los recursos humanos en todo el país. “Uruguay hizo avances muy importantes con el Sistema Nacional Integrado de Salud, pero no avanzó en el hecho de que la distribución, formación y cantidad de los recursos humanos estuviera pautada por una obligatoriedad que no quede autorregulada por las corporaciones médicas. No podemos tener un sistema de salud donde el personal no esté distribuido de acuerdo a las necesidades sanitarias”, afirmó.

Consideró que tiene que haber un plan director que establezca cuáles son las necesidades en recursos de salud de manera obligatoria. “En salud hay cosas que tienen que estar muy bien reguladas. No parece razonable que la cantidad de recursos humanos no esté regulada”, remarcó.

“Los médicos siempre se quieren quedar en donde está la mayor cantidad de tecnología. Incluso la distribución de médicos dentro de Montevideo es desigual. Me acuerdo de que cuando era director de Salud de la Intendencia de Montevideo, el 70% de los médicos municipales vivían al sur de avenida Italia. Hay que generar incentivos, obligaciones, recursos y salarios que garanticen la distribución de los especialistas en todo el territorio nacional”, afirmó.

Por su parte, Cuadrado dijo que se debería potenciar la red de traslado, el sistema a domicilio, y fomentar las coordinaciones entre el primer y el segundo nivel.

“Ha pasado que para enviar un paciente a un segundo nivel lo tienes en el servicio de salud, tienes la ambulancia que lo trasladará, pero no te aceptan el paciente en el segundo nivel”, indicó.

“Que no haya más Federicos”

La familia de Federico González se volvió en los últimos meses la vocera de muchos otros casos en los que el acceso a la salud en el interior del país terminó siendo una carrera empinada que acabó en tragedia.

El tío del joven muerto, Sergio Sosa, pidió que el Estado se haga cargo y resuelva las inequidades que enfrentan las personas que viven en el interior para acceder a un servicio de salud digno acorde al país en que vivimos.

“La sensación que tengo después de la muerte de mi sobrino por falta de atención especializada es que la gente no se siente escuchada ni atendida, se siente marginada, discriminada. Es aberrante. Echaron del hospitalito con un mal diagnóstico a un chiquilín de 26 años enfermo y se murió. Como este caso, hay otros. Y todo queda en la nada”, afirmó.

“A causa de lo que nos pasó con Federico, descubrimos que es una situación muy recurrente. Es lamentable, porque hay gente que no tiene medicación para enfermedades complicadas, y tampoco tiene para el pasaje para ir a buscar tratamiento a Montevideo”, advirtió.

Dijo que hasta la muerte de Federico él estaba con los “ojos vendados”. “Mi deseo es que mi sobrino sea la piedra fundamental para que no haya más Federicos en el cementerio. Morir, nos vamos a morir todos, pero tiene que ser con dignidad, siendo atendidos, como corresponde en un país como el nuestro”, finalizó.

Primer lugar del Premio Julio Castro 2023.