A poco más de un año de vivir con el nuevo coronavirus, aún queda bastante por conocer. Si algo caracteriza a la ciencia es una mezcla de curiosidad y duda permanente. A diferencia de otros tipos de dudas, en la actividad científica se definen procedimientos para despejarlas en base a datos, evidencia y diseños experimentales. Uno de esos procedimientos consiste en tomar un conjunto de trabajos científicos y tratar de ver si en conjunto dicen algo más sustancioso que cada uno por separado, o si haciéndoles otras preguntas a esos datos se puede concluir algo que no era el objeto de los estudios originales. Las revisiones tienen por cometido tratar de reunir variadas evidencias colectadas por distintos grupos de investigación y, mediante un metaanálisis, tratar de extraer conclusiones. Otra forma de evacuar algunas dudas pasa por recoger un conjunto de datos y correr distintos modelos para ver cuál explica mejor lo observado. En esta nota traeremos un caso de cada uno. Pero antes, un breve repaso.

Sintomáticos, asintomáticos y presintomáticos

Cuando el SARS-CoV-2 ingresa al cuerpo de una persona es probable que produzca la enfermedad a la que se ha denominado covid-19. La persona enferma presentará un conjunto de síntomas variados, que al comienzo incluyen con frecuencia fiebre, dolor muscular, fatiga y tos, pudiendo presentar también dolor de cabeza y diarrea. Se ha reportado también la pérdida del olfato y alteraciones del gusto y, en caso de que la enfermedad se complique, pueden aparecer sepsis y problemas respiratorios, entre otros. Sin embargo, el virus, una entidad biológica compleja y cambiante, interactúa con un ser vivo más complejo aún, y si bien no tan cambiantes, los humanos, como gran parte de los animales, presentamos una gran variabilidad de características.

De esta manera, el SARS-CoV-2 no logra invadirnos de igual manera a todos. Dependiendo del sistema inmune de la persona, su estado de salud y otras variables que se están estudiando, así como del tiempo, el tipo y las características de la exposición al coronavirus, en algunos casos la covid-19 presentará apenas síntomas leves, mientras que en otros requerirá atención médica. Pero hay más: algunos no desarrollarán síntoma alguno. Los asintomáticos podrán tener al coronavirus replicándose en su interior sin siquiera percibirlo, aunque, como veremos, eso no quiere decir que el virus no haga de las suyas en ellos.

Por otro lado, gran parte de quienes enferman de covid-19 se cambian de categoría: al inicio de la enfermedad algunas personas presentan un período en el que tienen el virus sin que eso se manifieste en ningún síntoma. Varios trabajos han señalado que este estado presintomático es todo un desafío, porque si bien las personas no saben que están enfermas, contagian el virus (algunos han señalado que gran parte de los contagios se producen pocos días antes de desarrollar los síntomas).

¿Por qué es relevante saber cuántos asintomáticos hay? Hay múltiples respuestas para esta pregunta, pero la primera sería una frase hecha: conoce a tu enemigo. El nuevo coronavirus llegó para quedarse y, si bien todo apunta a que lograremos, vacunas mediante, tenerlo a raya, se conjetura que en unos años pasará a ser un virus endémico como los que causan algunas gripes. Por tanto, cuanto más sepamos sobre él, mejor preparados estaremos (o al menos entenderemos por dónde ir y por dónde no). Pero, por otro lado, es interesante abordar el tema de los asintomáticos cuando en lugar de mirar la covid-19 desde una perspectiva individual, se la mira desde lo colectivo.

La mayoría de las personas que contrajeron –y de las que contraerán– la covid-19 no tendrán síntomas o tendrán síntomas leves. De esta manera, para gran parte de quienes se sometieron al hisopado y debieron encerrarse algunos días, la covid-19 no fue peor que una gripe. Parar el mundo, andar con tapabocas por todos lados y mantener el distanciamiento físico por unos días de fiebre parece algo extremo. Sin embargo, si las personas con síntomas leves, o, más aún, si incluso los asintomáticos son capaces de propagar el virus, más allá de la poca molestia que represente a escala individual, el fenómeno adquiere otra relevancia cuando se piensa en la salud del resto de la población. Una pequeña molestia –o ninguna– puede causar el contagio a otra persona que sí presentará síntomas complicados. Y como no hay forma de saber a quién el coronavirus le arruinará la vida y a quién apenas molestará un poquito, no queda más alternativa que evitar su propagación.

Hay un aderezo extra para este tema. La técnica de diagnóstico mediante PCR en tiempo real, que es muy efectiva para detectar la presencia del virus SARS-CoV-2 en los hisopados de las personas, no están pensadas –aunque podrían hacerlo– para establecer cuál es la carga viral de cada paciente. La razón para esto es práctica: ante un virus nuevo que se contagia rápido, la estrategia desarrollada consistió en testear a la mayor cantidad de gente, rastrear a sus contactos y aislar a quienes den positivo (estrategia denominada tetris en inglés por las palabras test, trace e isolate, es decir, testear, rastrear, aislar). Mientras aún hoy la ciencia trata de determinar cuánto contagia un asintomático, aislar a cualquiera que tenga una carga, por mínima que sea, del coronavirus tiene su fundamento.

Los dos artículos publicados recientemente concluyen cosas diferentes sobre los asintomáticos. Aun así, llegan a conclusiones parecidas. “Las estrategias efectivas de aislamiento y detección de infecciones asintomáticas pueden tener un impacto importante en la epidemia de covid-19”, dice uno. “Las infecciones asintomáticas contribuyen sustancialmente a la inmunidad colectiva y a la transmisión comunitaria junto con las presintomáticas”.

Una revisión

El artículo “Las características epidemiológicas y radiográficas de infecciones asintomáticas del nuevo coronavirus (covid-19): una revisión sistemática y metaanálisis” fue publicado online por el International Journal of Infectious Diseases y aparecerá en el volumen que se publicará en marzo. Es decir, no estamos haciendo un ejercicio de futurología, sino que, como muchos artículos relacionados al coronavirus, su lectura queda habilitada lo antes posible.

“Recientemente, las infecciones asintomáticas en la transmisión de covid-19 han atraído considerable atención”, sostienen en el artículo Chan Chen, quien investiga en el Laboratorio de Diagnóstico y Tratamiento de Enfermedades Infecciosas de la Universidad de Zhejiang, en China, y sus colegas. Afirman también que como estimaciones mostraron que “56,1% de la transmisión ocurrió durante el período presintomático”, por tanto, “las infecciones asintomáticas deben considerarse una fuente de infecciones de covid-19 que juega un papel importante en la propagación del virus”. Dado este marco, realzaron “un metaanálisis a gran escala que incluyó 104 estudios con 20.152 infecciones de covid-19 en 12 países”.

Lo que encontraron fue que 13,34% de las personas a las que se les diagnosticó covid-19 fueron asintomáticas. Estos porcentajes cambiaban en el caso de los niños, en cuyo caso los asintomáticos ascendían a 32,24%, y en los trabajadores de la salud (36,96%). También notaron que “la proporción de infecciones asintomáticas fue significativamente mayor después del 29 de febrero de 2020 que antes (33,53% frente a 10,19%) y en las regiones no asiáticas que en Asia (28,76% frente a 11,54%)”.

En cuanto a la pregunta que inicia esta nota, los investigadores encontraron que “la mediana de la duración de la diseminación viral entre individuos asintomáticos fue de 14,14 días” y reseñan que si bien “algunos estudios han argumentado que la eliminación del virus en individuos asintomáticos era más rápida que en los individuos sintomáticos”, en su estudio encontraron que la diseminación viral en los asintomáticos “ocurría al menos hasta dos semanas después del inicio”. Por esto, sostienen que “debido a la larga duración de la diseminación viral y a la falta de características visibles, las personas asintomáticas deben considerarse una fuente de infección epidemiológicamente significativa”.

Hay un aspecto interesante a señalar del trabajo: como ya se dijo, los investigadores encontraron que las infecciones asintomáticas o encubiertas aumentó luego de febrero de2020, lo que estaría indicando que “la virulencia de la covid-19 parece estar disminuyendo”. Señalan incluso que “durante la evolución de la covid-19, el virus tiende a circular de manera persistente y adaptativa entre la población. Esto también proporcionaría más oportunidades para producir nuevos virus mutantes que se adapten a huéspedes humanos durante interacciones a largo plazo entre humanos y covid-19”. En otras palabras, alimentan la esperanza de que el virus esté apostando por una relación duradera con nosotros: en lugar de reproducirse velozmente y matarnos en su explosión, el coronavirus podría bajar un cambio, no ocasionar infecciones graves y, a cambio de eso, circular por muchas partes sin llamar mucho la atención.

El artículo también señala que en el estudio realizado “casi la mitad de las infecciones asintomáticas (47,62%) presentaron anomalías pulmonares”. Por ello, sostienen que las radiografías de tórax “podrían servir como un método complementario eficaz para identificar infecciones asintomáticas en la etapa temprana de la enfermedad”. Así que los pulmones de los asintomáticos podrían discrepar un poco con la idea de que no hay síntoma alguno.

Por todo esto, cierran el trabajo diciendo que “para contener la epidemia de la covid-19 se deben tomar medidas efectivas no sólo a los efectos de detectar casos sintomáticos, sino también para identificar infecciones asintomáticas” y que “las estrategias efectivas de aislamiento y detección de infecciones asintomáticas pueden tener un impacto importante en la epidemia de covid-19”.

Más asintomáticos de lo esperado

El artículo “Cuantificación de la infección asintomática y la transmisión de covid-19 en la ciudad de Nueva York utilizando casos observados, serología y capacidad de testeo”, publicado por la revista Proceedings of the National Academy of Sciences (PNAS) está firmado por Rahul Subramanian, Qixin He y Mercedes Pascual, de la Universidad de Chicago, Estados Unidos.

“La contribución de las infecciones asintomáticas a la inmunidad colectiva y la transmisión comunitaria son clave para el resurgimiento y el control de la covid-19, pero son difíciles de estimar utilizando los modelos actuales”, comienzan diciendo en su trabajo, al tiempo que señalan que “cuestiones epidemiológicas fundamentales siguen siendo poco conocidas, incluida la fracción de casos que son sintomáticos, así como qué tan bien pueden transmitirse los casos asintomáticos en relación con los sintomáticos”.

Para tratar de entender estos aspectos, integraron en un modelo información sobre testeos diarios con la técnica de PCR e información de test serológicos de la ciudad de Nueva York. Tras realizar su análisis concluyen que “la proporción de casos sintomáticos es baja, oscilando entre 13% y 18%”. Habiendo mostrado que “la mayoría de las infecciones por covid-19 son asintomáticas”, afirman que “las infecciones asintomáticas, junto con las presintomáticas, impulsan sustancialmente la transmisión comunitaria, contribuyendo con 50% o más de la fuerza total de la infección”.

En su trabajo se plantean dos caminos alternativos. Si la cantidad de asintomáticos es tan grande en relación con los sintomáticos, o bien los asintomáticos son capaces de transmitir el virus en mayor medida de lo esperado (calculan un R, que es la cantidad de personas que infecta a un infectado, que va de entre 3,2 a 4,4) o bien los sintomáticos contagian a más gente de la que se estimaba (con un R que estiman entre 3,9 y 8,1).

Por todo esto, reportan que “resolver la no identificabilidad de la fuerza relativa de la transmisión asintomática requeriría testeos extensos en la comunidad y el rastreo de contactos de casos asintomáticos”. También indican que “los testeos comunitarios por sí solos pueden proporcionar una estimación de la proporción total de casos que son asintomáticos, pero es posible que no brinden una idea de si esas personas asintomáticas pueden transmitir y qué tan bien pueden transmitir” el virus. También citan una investigación que mostró que “los individuos sintomáticos y asintomáticos tienen cargas virales similares”, pero destacan que “una carga viral alta no implica necesariamente una alta transmisibilidad”.

El trabajo termina diciendo que “a pesar de esta incertidumbre, al formular estrategias de intervención de salud pública, debe tenerse en cuenta la contribución sólida y consistente a la transmisión comunitaria de los casos sin síntomas observados en los escenarios respaldados por los datos”. Lo que sigue es algo que el Grupo Uruguayo Interdisciplinario de Análisis de Datos de Covid-19 (Guiad) y el grupo de modelado de datos del Grupo Asesor Científico Honorario (GACH) bien saben en nuestro país: “Hacer disponible información detallada sobre la política de testeo y datos sobre la capacidad de testeo a lo largo del tiempo fortalecerá la capacidad de los modelos epidemiológicos para aprender del pasado e informarnos sobre el futuro”.

Volviendo al principio. ¿contagian los asintomáticos? Los presintomáticos, seguro. Los asintomáticos tienen todo para hacerlo. Todo parece indicar que sí, aunque aún no se ha determinado aún en qué medida. La ciencia se hace todos los días y no tiene más ortodoxia que la de contrastar las afirmaciones de hoy con la evidencia de mañana.

Artículo: “The epidemiological and radiographical characteristics of asymptomatic infections with the novel coronavirus (covid-19): A systematic review and meta-analysis”.
Publicación: International Journal of Infectious Diseases (marzo, 2021).
Autores: Chan Chen et al.

Artículo: “Quantifying asymptomatic infection and transmission of covid-19 in New York City using observed cases, serology, and testing capacity”.
Publicación: PNAS (marzo, 2021).
Autores: Rahul Subramanian, Qixin He, Mercedes Pascual.